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书写既往史的注意事项
如何
书写既往史
?
答:
疾病
史
:重要的疾病史、传染病史、过敏史、输血史及其他病史。 如无传染病史,亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。药物过敏史:应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况,如无药物过敏史亦须说明。预防接种史:应记录种类和最近一次接种日期。过去健康状况,如体质、抵抗力、劳动...
既往
病史包括哪些内容
答:
是一些比较严重的疾病、身体缺陷或者慢性病。这些病史对身体健康是否有长期的持续性的影响,主要涉及心、肺、肝、脾、肾一些重大脏器以及癫痫
史
、精神病史等。例如如果做过重大手术,应注明何时、何处做过何种手术,目前状况如何,如果有残疾状况就要填写具体的残疾情况。
病历
书写
规范
答:
5、病历
书写
过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写包括内容 病例书写一般指入院病例的书写,包括一般情况、主诉现病史、
既往史
、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1、一般情况包括患者...
病历
书写
基本规范
答:
5、病历
书写
过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写包括内容 病例书写一般指入院病例的书写,包括一般情况、主诉现病史、
既往史
、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1、一般情况包括患者...
病历
书写
规范
答:
5、病历
书写
过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写包括内容 病例书写一般指入院病例的书写,包括一般情况、主诉现病史、
既往史
、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1、一般情况包括患者...
临床路径病历
书写
范文
答:
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、
既往史
等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须
注意的事项
。3.复诊病历重点...
病史记录需要填写哪些内容?
答:
住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。\r\n二、门诊病历
书写
要求:\r\n1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、
既往史
、...
病历
书写
基本规范的基本规范
答:
交班记录应当在交班前由交班医师
书写
完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班
注意事项
或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入...
病史记录需要填写哪些内容?
答:
二、门诊病历
书写
要求:1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、
既往史
、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。
病例
书写
规范,主诉字数包括标点吗?
答:
不用诊断用语。对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁,一般不超过20个字。“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定现病史、
既往史的书写
布局和人院诊断的排序。
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2
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