病例分析

Question

患者：XXX，女，45岁，农民。
主诉：劳累后心悸9年，加重3个月。
现病史：早年患过“关节炎”。劳动时心悸已9年；近3个月病情加重，家务工作时气短、咳嗽；半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。脉搏不规则、呼吸26次/分，半卧位，面颊绛红，颈静脉怒张。心尖部有舒张期猫喘，心律绝对不齐，心尖部第一心音亢进，有“开瓣音”及舒张期和收缩期杂音。肝肿大肋下2 cm，有压痛，下肢浮肿。来医院就诊，以“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、慢性心功能不全”收入院。
患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。
体格检查：体温36.5 ℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压160/80mmHg。半坐位，双侧颈静脉怒张。两下肺可闻及湿罗音，心率140次/分，房颤律，心尖部闻及舒张期杂音。肝肋弓下3cm处可触及。两下肢凹陷性水肿。
实验室检查：心电图示心房纤颤，室率110次/分，右室肥厚。
诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、慢性心功能不全。

讨论要点
（1） 地高辛是怎样改善心功能的？开始的负荷量与后来的维持量有何药理意义？
（2） 氢氯噻嗪治疗心功能不全有何作用？当尿量明显增多时为何减量并加服氯化钾？氢氧噻嗪与氨苯喋全用有何意义？
（3） 地高辛治疗心房纤颤的目的是什么？其作用机制是怎样的？
（以上三问题，请详细回答。谢谢！）

Answer 1

　　1①加强心肌收缩力（正性肌力作用）：由于心肌收缩力增强，心脏收缩期心排血进间缩短，舒张期延长，静脉回流增多，同时通过窦弓反射使交感神经张力降低，外周阴力降低，使衰竭心脏的心排出量增加。
　　减慢窦性频率（负性频率作用）：使心排出量增加，反射性兴奋迷走神经中枢，同时交感神经张力下降，使心率减慢。
　　②在开始给予负荷量是为了先获得全效量，使地高辛能在短时间内发挥充分疗效。之后的维持量则可维持地高辛的疗效。这种给药方法能在较短时间内消除患者症状。
　　2氢氯噻嗪通过排钠利尿，产生温和而持久的降压作用减轻心脏前负荷、后负荷，同时血管平滑肌细胞内的Na+减少，Na+- Ca2+ 交换也减少，使细胞的Ca2+ 的含量降低，导致血管平滑肌舒张，外周阻力下降、血压下降，心输出量增加，循环血量增加。
　　当尿量增多时出现低血钾，所以要减量并加服氯化钾，预防低血压。
　　氢氯噻嗪长期用药会导致高尿酸血症，与氨苯蝶啶全用能促进尿酸排泄，防止痛风。
　　氨苯蝶啶具有排 Na+ 利尿保K+作用，其即可与氢氯噻嗪产生协同作用，又能弥补其可引起低钾的不足，从而产生良好疗效。
　　3目的：地高辛治疗心房纤颤的目的在于阻止过多的心房冲动传到心室，减慢心室频率，增加心排出量，从而消除心房纤颤的主要危害。
　　机制：地高辛可增强迷走神经的张力，减慢Ca2+ 内流，从而抑制房室结，使其传导减慢，从而阻止心房过多的冲动传到心室。

Answer 2

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