入院记录姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 民族：婚姻： 住址：入院时间：20年月日 记录日期：20年月日病史陈述者：患者本人主诉：咳嗽、痰血X月，加重X天 现病史：患者自述X月前无明显诱因出现咳嗽，咳中量白色粘痰，偶有痰血。无声音嘶哑，无盗汗，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，当时未予重视。X天前上述症状加重，20年月日至XX医院就诊，予以抗炎等对症治疗X天（药名不详），症状无明显减轻，行CT检查示：“左上肺病变性质待查：肺癌？结核瘤？”。现患者为求进一步诊治，来我院就诊，住入我科。起病以来患者精神、睡眠、食欲可，大小便基本正常，近期体重无明显减轻。既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病接触史，无外伤手术输血史，亦无药物过敏史，预防接触史不详。
个人史：生于原籍，未长居外地，无“血吸虫”疫水、毒物接触史，吸烟XX年，XX支/天，已戒烟XX天，饮酒XX年，X两白酒/天，已戒酒XX天，生活起居尚规律，居住环境可。月经史： 13 20年月日（初潮年龄XX岁，月经天数X-X天，周期XX-XX天，末次月经时间年月日），经量中等，无痛经及血凝块，白带无异味。婚育史：XX岁结婚，育X子X女，家人均体健。家族史：家族中无类似本病病史及其遗传病病史可查。体查：T：37.1℃,P：80次/分,R：20次/分,BP：120/70mmHg,Wt：50Kg。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅五官形态正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无异常分泌物，唇不发绀，咽不充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管基本居中，甲状腺未及肿大。胸部体查见专科情况。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分，音调不高亢，肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢形态基本正常，活动自如，双下肢不肿，膝跳反射存在，克、布、巴氏征未引出。专科情况：胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，两侧语颤基本正常，叩击呈清音，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。双锁骨上、双颈部未及肿大淋巴结。无杵状指（趾）。
门诊资料：入院诊断：签名：
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