健康史内容
一、一般资料
(一)一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯
地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患
者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
(二)主诉
主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是木次就
诊最主要的原因。通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断
问题。主诉要简明扼要，用一、二句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间，
如“畏寒、发热、右胸痛3天”，“心悸、气短2年，加重伴下肢水肿2周”。避免用诊断术
语或病名，如“患糖尿病I年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦I年”。
(三)现病史
现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。
I.起病的情况
不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等;有的起病缓
慢，如肺结核、肿瘤等。
2.患病时间
是指起病到就诊或人院的时间。根据患者的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
3.主要症状特点
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。如消化
性溃疡，为上腹痛，其性质为灼痛(或胀痛、隐痛)，可持续数日或数周，在数年中反复发
作或缓解，秋末春初加重等特点。
4.病因与诱因
沟通交流时应尽可能地了解本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染)或诱因(如
气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等)，有助于对疾病的诊治和预防。
5.病情发展与演变
指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如，肺结核合并肺气
肿的患者常会在活动后气促，突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的
可能。
6。伴随症状
在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的
依据。因为不同疾病可出现相同的症状，如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴
有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疽和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。
7.诊治经过
患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾在何时何地就诊，做过
何种检查及接受了哪些护理措施，以及用过的药物名称、剂量、途径、疗效等，可为本次
护理措施提供参考。
【四)既往史
既往史指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去
曾经患过的疾病，如外伤史、手术史以及住院经历等。因此，应记录既往患过疾病的时
间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等;特别是与现病史有密切关系的疾病，
如风湿性心脏病患者有无风湿热病史。此外，还需要记录预防接种史、生活地区的主
要传染病和地方病史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。例如
若有过敏史，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应等情况。
(五)个人史
个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。
(六)婚姻史
记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
(七)月经史和生育史
包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛
经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄等;妊娠与生育次数和年龄;人工或自然
流产的次数;有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
(八)家族史
包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问亲属中是否有
与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，对死
亡的直系亲属还要问明死因与年龄。
二、日常生活形态及自理能力
(一)健康认知与健康维护
健康行为，指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。如有无吸烟、饮酒习惯，
有无药物依赖;是否参加过有害或危险活动;生活方式，有无受伤害危险因素;是否健
康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。
《二)营养与代谢
包括患者营养状况、饮食搭配及摄人情况;食欲、饮水以及吞咽情况;有无饮食限
制;饮食种类(软食、半流质、流质等);近期体重有无改变等。
(三)休息与睡眠
包括患者的睡眠状况，是否需要安眠药等辅助睡眠措施:休息后体力是否容易恢
复等。10,
(四)排泄
I.大便
排便习惯、次数，有无排便异常，是否使用缓泻剂等通便措施。
2.刁、便
排尿次数、尿量、性状，有无排尿异常等。
《五)活动与运动
包括口常生活自理能力(进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等)及功能水平，活动能力、
活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，、有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个
等级:完全自理、部分自理、完全不能自理。
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