生育史的记录格式的顺序

如题所述

病历书写里,婚育史的格式是什么
病历书写里,婚育史的格式是什么。男性患者,一个92岁的老爷子,配偶已经去世,育有2子3女,现在就剩两个女儿了,婚育史怎么写格式才正确。另外,孩子的病要写到老爷子的家族史中吗?比如高血压,糖尿病。谢谢。

在生育史写几子,几女,
子女病史不记录,
只记录父母,兄弟姐妹。
如果患者有糖尿病等遗传性疾病,子女的病情可以记录,比如子患糖尿病,已故。
追问 : 如果配偶和子女死因不明呢,谢谢。
追答 : 婚育史,丧偶,配偶死于何病。
追问 : 婚育史:14岁结婚,丧偶,配偶死因不明。育有2子3女, 这后面怎么写啊。怎么说明现在就剩2个女儿了,以及其他孩子的死因
追答 : 就写死因不明
追问 : 我说的可能比较啰嗦,问题可能多一些,抱歉啊。
追答 : 现在还在写病历,唉!
追问 : 他是中间的3个孩子死了,老人不太想说这些事,和我们说是病死了,多了就不愿说了,所以现在写病历有点犯难。
追答 : 2子1女已故。 不啰嗦,都从这时候过来的。 可以接着问。
追问 : 那就写,育有2子3女,2子 1女已故,死因不明。
追答 : 写病历实事求是,患者说什么,就找着写。 你写的完全正确。
追问 : 丧偶,也可以写配偶已故吗?
追答 : 写丧偶,死因不明
追问 : 其实我还有一个问题……在之前的问题里没有提及。老爷子十多年前做过白内障,青光眼手术,还做过前列腺炎手术,这个我不知道怎么描述。他做过心脏支架,这个我可以说9年前因心肌梗死行冠状动脉支架。之前说的我不知道怎么描述……
追答 : 写在既往史里,白内障术后10余年,青光眼术后几年,前列腺术后几年,冠脉支架的记录正确。
追问 : 当然,这个问题你可以不回答,你已经帮了我大忙了,十分感谢。
追答 : 别客气,只管问。 夜班辛苦啦!
追问 : 应当这样记录啊,我还以为必须得写成因什么病行什么手术呢。
追答 : 对,这样记录病名,治疗,时间。
追问 : 既往史:“高血压病”病史20年,最高达……,未规律服药。“冠心病”病史30年,9年前因“心肌梗死”行冠状动脉支架。“白内障”术后10余年,“青光眼”术后10余年,“前列腺炎”术后8年。否认“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染病史。无外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
追答 : 记录正确,按时间顺序重新排列就行了。 30年,20年,10余年,9年,8年,不用加引号,就写高血压病史几年。
追问 : 您能帮我看看这段吗?
追答 : 现病史中的诊断,治疗,用药都要加引号,既往不用。 我看到你还有个既往史提问,好我答一下,谢谢。
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第1个回答  2020-11-27
既往史,个人史,家族史,婚育史等是书写完整病历的规定和要求,主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。

大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。

包括以下内容:
1 一般项目
2 主诉
3 现病史
4 既往史
5 系统回顾
6 外伤及手术
7 过敏史
8 个人史
9 婚育与月经
10 家族史
11 体格检查
▪ 生命体征
▪ 一般情况
▪ 皮肤及粘膜
▪ 淋巴结
▪ 头部及器官
▪ 颈部
▪ 胸部
▪ 桡动脉
▪ 周围血管征
▪ 腹部
▪ 肛门及直肠
▪ 外生殖器
▪ 脊柱及四肢
▪ 神经系统
▪ 专科情况
12 器械检查
13 摘要
14 最后诊断
15 初步诊断
16 依据及鉴别
17 诊疗计划
18 记录备查
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