工伤死亡赔偿金起诉状

Question

如题所述

Answer 1

你好，对于你提出的 工伤死亡赔偿 金 起诉状 可以参考下面的内容， 甲方：×xxx公司 法定代表人：×，职务：×乙方：1、×，×之妻。 身份证 号码：?。2、×，×之子， 身份证 号码：?。3、×，×之父。 身份证 号码：?。4、×，×之母。 身份证 号码：?。乙方×之夫×系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生 工伤事故 ，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。Xx，性别，岁， 身份证 号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲：XX，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；母亲：XX，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；为妥善解决×死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国 劳动法 》、《 工伤保险条例 》等有关法律 法规 ，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议： 一、 赔偿金 额： 甲方向乙方支付各项 赔偿金 共计 万元，该费用包含依照《 工伤保险条例 》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金 、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx 工伤死亡 所产生的各项权利及所享有仲裁、 诉讼 的权利，不得再就 工伤 赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部 赔偿金 ，支付方式为现金支付，乙方开具收款 收条 。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、 违约责任 ： 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为 违约金 。2、因任何一方违约而导致 诉讼 、仲裁或申请 强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、 律师 费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。四、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院 诉讼 解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。甲方(签章)：乙方签字： 年 月 日 年 月 日