法律分析:起诉状范本如下:
原告:xx,男,汉族,xxxx年xx月xx日出生,住址xx市xx区xx路xx号,公民身份号码xxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxxx。
委托代理人:xx,xxxx律师事务所律师,特别授权。
被告:xxxx有限公司,住所地xx市xx区xx路xx号,统一社会信用代码xxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxxx。
法定代表人:xx,系xxxxx。
请求事项:
1、判决解除原告和被告之间的劳动关系,终止工伤保险关系;
裁决被告支付原告医疗费xx元、一次性伤残补助金xx元、一次性就业补助金xx元、一次性医疗补助金xx元、停工留薪期待遇xx元、生活津贴xx元、住院伙食补助费xx元、护理费用xx元、交通费xx元、住宿费xx元、生活护理费xx元、残疾辅助器具费用xx元、营养费xx元、鉴定费xx元、续医费xx元。以上金额总计xx元。
本案的全部诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
xxxx年xx月xx日,原告到xxx有限公司承包的位于xxx项目从事xxx工作,被告未与原告签订书面劳动合同,亦未为原告缴纳社会保险。
xxxx年xx月xx日,原告在xxx项目做xxx时不慎因xxx原因受伤。当即由被告安排人员送到xxxx医院治疗,经该院诊断为:1.左尺桡骨粉碎性骨折;2.左跟骨开放性骨折;3.腰椎压缩性骨折。xxxx年xx月xx日,原告经xx市xx区人力资源和社会保障局认定为工伤(xx区人社伤险认决字[xxxx]xx号)。xxxx年xx月xx日,原告经xx市xx区劳动鉴定委员会鉴定为xx级伤残(xx区劳鉴初字[xxxx]xx号)。原告鉴定结论出来后多次找被告协商工伤赔偿事宜,但被告拒绝支付原告相应的工伤待遇。
综上所述,原告因工受伤,依法应享受我国工伤保险的相关待遇,为了维护原告的合法权益,特提起诉讼,望贵院依法支持原告全部诉讼请求。
此致
xx市xx区人民法院
具状人:
二_一八年xx月xx日
法律依据:《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百二十一条 起诉状
起诉状应当记明下列事项:
(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;
(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息,法人或者其他组织的名称、住所等信息;
(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;
(四)证据和证据来源,证人姓名和住所。