何谓帕金森病的九排除？
小帕的诊断需要三步走：
第一步：明确支持标准；
第二步：警示“十面小红旗”；
第三步：辨析九条排除标准。
我们前面已经讲过四条支持标准和十个警示征。今天小芙姐就聊一聊诊断小帕的九条排除标准。
所谓排除标准就是说存在任何一条即可排除帕金森病。因为这九条表现是其他疾病诊断的特异性征象，不符合帕金森病诊断。
九条排除标准逐一上场：
第一条
多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。这提示药物性帕金森综合征。
第二条
发病3年后仍局限在下肢的帕金森样症状，提示为继发性帕金森综合征，如血管性帕金森综合征等。
第三条
向下的垂直性核上性凝视麻痹，或向下的垂直性扫视选择性减慢，提示为进行性核上性麻痹（PSP）。
这是一种不常见但也不罕见的帕金森综合征，在早期可能类似于帕金森病。
垂直性核上性眼肌麻痹是PSP的标志。其他常见临床特征还包括构音障碍、吞咽困难、肌强直、额叶认知功能异常和睡眠障碍等。
第四条
明确的小脑异常征，如小脑性步态，肢体共济失调或小脑性眼动异常，如持续凝视诱发的眼球震颤、巨大的方波急跳、超节律扫视。这提示为小脑病变。
第五条
在发病后5 年内，诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。
这里需要强调的是：并不是所有的痴呆都是绝对排除标准，本标准中的痴呆特指额颞叶痴呆。
第六条
尽管病情为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量(≥600 mg/d)的患者。
对于未治疗，或左旋多巴剂量小于600mg/d的患者，该条排除标准不适用。
缺乏治疗反应应当由患者(或可靠的目击者)清晰记录，或者连续客观地检查 (例如，MDS-UPDRS III评分改善3分)。
第七条
分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。
这提示无多巴胺能缺陷影像学证据的一类患者：有类似于早期帕金森病的相对孤立的上肢休息性和姿势性震颤，但不会随时间进展为更广泛性的帕金森病。
与典型小帕患者不同，这些患者的多巴胺转运蛋白成像上没有黑质纹状体多巴胺缺乏的证据。
第八条
明确的皮质复合感觉丧失(出现皮肤写觉和实体辨别觉损害)， 明确的肢体观念运动性失用或进行性失语，提示皮质基底节变性。
第九条
存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，专业医师判断其可能为其他综合征，而非小帕。
小帕的九条排除标准，您get了吗？
撰稿：吴玉芙
小帕、小芙姐形象设计：赵浩凯
作者介绍：吴玉芙、主任医师
主要从事神经运动障碍性疾病、脑血管疾病的临床和研究工作20年。擅长帕金森病、帕金森综合征、脑血管病（脑梗死、脑出血、脑动脉硬化、脑供血不足等）及各种神经运动障碍、认知障碍、焦虑状态、抑郁状态、 神经衰弱、周围神经病等的诊治。主持或参与了多个科研项目，核心期刊发表第一作者论文多篇，主编或参编专著多部。
出诊时间：周一、周三、周五上午
（神经内科运动障碍门诊）
帕金森病最早由英国医生詹姆斯·帕金森(James Parkinson)报道，为了纪念他，欧洲帕金森联合会(EPDA)在1997年将他的生日 4 月11日定为“世界帕金森病日”，而今年，正值新冠肺炎疫情期间，2020年4月11日注定是个不平凡的帕金森病日。让我们先来了解一下帕金森病。
帕金森病是老年患者中常见的慢性神经退行性疾病。提到帕金森病，最让人印象深刻的就是一个“抖”字，事实上帕金森患者除了手抖、脚抖之外还有肢体僵硬，行走不稳，转身困难，容易跌倒，甚至在床上翻身都困难。因此，帕金森病的患者都需要长期的用药和护理。
此外，目前新冠肺炎的感染人数虽然在国内得到遏制，但全球的感染总数正爆发性增长，广东省内境外输入性病例及输入相关病例也有增长，帕金森病患者更应减少外出，不要前往人群聚集的地方，以降低感染几率。特别是新型冠状病毒对人群普遍易感，根据新冠肺炎的最新流调显示：患有慢性疾病的老年男性患者，更容易感染新冠病毒，且预后更差、死亡率更高，因此帕金森病患者如果感染新冠病毒的话，危害比普通人要大的多。
那么，在这个特殊时期，帕金森患者该如何更好的进行居家和用药管理呢？有没有什么办法可以更好的锻炼身体，或者避免跌倒呢？
01帕金森患者在生活中应注意什么？
中山大学附属第一医院东院神经内科许少华医师建议，帕金森病友们在日常生活中应当注意：
居家生活时除了必要的照料者外，尽量减少同住者，减少亲友探望；外出带好口罩，做好防护，回家勤洗手；居家保持空气流通，注意保暖，避免感冒；保持愉快轻松的心情，合理膳食，可适当在家做简单锻炼，增强体质。我们知道帕金森患者一般年龄较大，且肢体震颤、僵硬，行走时容易前冲、跌倒，这是由于在帕金森患者中，调控姿势稳定性的几个亚系统，例如肌肉-骨骼系统的功能水平、运动协调性、感觉器官、精神状态和注意力等都有可能受到影响，加上环境因素，例如地面的平整性等的影响，导致帕金森患者很容易出现平衡障碍以及跌倒。通常我们可以通过平衡仪及姿势图的检查来客观评估患者的平衡障碍，而且通过一定的系统性训练和适应性活动可以改善部分患者的平衡障碍。
02什么样的运动适合帕金森患者居家锻炼呢？
答案其实很中国风，那就是太极拳，相比于其他的系统性活动计划及适应性体育活动项目，太极拳不仅能够改善帕金森患者的平衡功能，还能减少跌倒的发生，而且在这个特殊时期，特别适合居家锻炼。
03正在服用的抗帕金森药物的病友们需要注意什么？
长期规律服药、按时按量服药，囤备足量的药物，慢性病可门诊1次开具3个月药量，药量不足情况下，可线上问诊取药；遵医嘱服药，不能自行加减药量甚至停药，停药可导致症状加重；病情稳定的患者，尽量选择线上电商服务平台购药，避免外出及到医院拿药，减少交叉感染的可能；对于出现症状加重或者运动并发症明显且严重影响日常生活的患者，可优先选择线上问诊医师；如必须到医院就诊，需提前预约，做好防护，戴口罩，驱车或者乘坐出租车前往医院；日常服药过程中，做好患者日记，记录服药剂量、时间、次数，并登记药物持续时间及副作用、并发症等。
另外提醒大家，虽然帕金森患者足不出户，也有可能因为照料者的关系接触外来物品，从而感染病毒，因此照料者需特别注意，如患者出现以下症状，需要到医院排查是否有合并感染新冠肺炎的可能：
全身乏力、极度疲劳感;出现新发全身或局部疼痛，或者疼痛性质与以往发生改变;震颤较以往突然加重，同样用药不能有效缓解;僵硬较之前更明显;出现胃肠道症状，恶心不适，忽然难以耐受一直服用的药物;出现精神萎靡不振，嗜睡;出现糊涂谵妄，说错话认错人，分不清时间地点等。
04最后，让我们用1分钟来判断一下自己有木有帕金森迹象：
震颤颈肩强直走路手臂不能自然摆动做精细动作有障碍嗅觉退化起立有困难书写时有明显障碍和“小字症”
无论打了几个勾，都请到医院检查！
静止性震颤（static tremor）
约70%的患者以震颤为首发症状，多始于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，精神紧张时加剧，入睡后消失。手部静止性震颤在行走时加重。典型的表现是频率为4～6Hz的“搓丸样”震颤。部分患者可合并姿势性震颤。患者典型的主诉为：“我的一只手经常抖动，越是放着不动越抖得厉害，干活拿东西的时候反倒不抖了。遇到生人或激动的时候也抖得厉害，睡着了就不抖了。”
肌强直（rigidity）
检查者活动患者的肢体、颈部或躯干时可觉察到有明显的阻力，这种阻力的增加呈现各方向均匀一致的特点，类似弯曲软铅管的感觉，故称为“铅管样强直”（lead-pipe rigidity）。患者合并有肢体震颤时，可在均匀阻力中出现断续停顿，如转动齿轮，故称“齿轮样强直” (cogwheel rigidity)。患者典型的主诉为“我的肢体发僵发硬。”在疾病的早期，有时肌强直不易察觉到，此时可让患者主动活动一侧肢体，被动活动的患侧肢体肌张力会增加。
运动迟缓（bradykinesia）
运动迟缓指动作变慢，始动困难，主动运动丧失。患者的运动幅度会减少，尤其是重复运动时。根据受累部位的不同运动迟缓可表现在多个方面。面部表情动作减少，瞬目减少称为面具脸（masked face）。说话声音单调低沉、吐字欠清。写字可变慢变小，称为“小写征”（micrographia）。洗漱、穿衣和其他精细动作可变的笨拙、不灵活。行走的速度变慢，常曳行，手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失。步距变小。因不能主动吞咽至唾液不能咽下而出现流涎。夜间可出现翻身困难。在疾病的早期，患者常常将运动迟缓误认为是无力，且常因一侧肢体的酸胀无力而误诊为脑血管疾病或颈椎病。因此，当患者缓慢出现一侧肢体的无力，且伴有肌张力的增高时应警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主诉为：“我最近发现自己的右手（或左手）不得劲，不如以前利落，写字不像以前那么漂亮了，打鸡蛋的时候觉得右手不听使唤，不如另一只手灵活。走路的时候觉得右腿（或左腿）发沉，似乎有点拖拉。”
姿势步态障碍
姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现，患者不易维持身体的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主诉为 “我很怕自己一个人走路，别人稍一碰我或路上有个小石子都能把我绊倒，最近我摔了好几次了，以至于我现在走路很小心。”姿势反射可通过后拉试验来检测。检查者站在患者的背后，嘱患者做好准备后牵拉其双肩。正常人能在后退一步之内恢复正常直立。而姿势反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人搀扶才能直立。PD患者行走时常常会越走越快，不易至步，称为慌张步态（festinating gait）。患者典型的主诉为：“我经常越走越快，止不住步。”晚期帕金森病患者可出现冻结现象，表现为行走时突然出现短暂的不能迈步，双足似乎粘在地上，须停顿数秒钟后才能再继续前行或无法再次启动。冻结现象常见于开始行走时（始动困难），转身，接近目标时，或担心不能越过已知的障碍物时，如穿过旋转门。患者典型的主诉为：“起身刚要走路时常要停顿几秒才能走的起来，有时候走着走着突然就迈不开步了，尤其是在转弯或是看见前面有东西挡着路的时候。”
非运动症状
帕金森病患者除了震颤和行动迟缓等运动症状外，还可出现情绪低落、焦虑、睡眠障碍、认知障碍等非运动症状。疲劳感也是帕金森病常见的非运动症状。患者典型的主诉为：“我感觉身体很疲乏，无力；睡眠差，经常睡不着；大便费劲，好几天一次；情绪不好，总是高兴不起来；记性差，脑子反应慢。”
一、非运动症状：
帕金森病患者在发病前可能存在某些非运动症状，比如嗅觉减退、便秘等，可能是在运动症状出现前10-20年，逐渐发生上述症状。
二、运动症状：
1、运动缓慢：大多数帕金森病患者可能出现典型运动迟缓症状，在平时进行走路、做事或写字等动作时，比正常人缓慢；
2、震颤：患者肢体发生不自主抖动，抖动频率通常为3-5Hz，抽搐通常幅度较大，在患者安静时出现震颤，在紧张时震颤可能加重，在活动时可能减轻，睡眠时震颤可能消失；
3、肌强直：表现为手和脚以及肢体关节僵硬；
4、姿势和步态异常：在疾病的中晚期可能出现姿势和步态异常，如小碎步、走路为前倾步态、走路时刹不住车等。
当患者存在运动症状或非运动症状时，高度提示可能发生帕金森在。如果患者出现类似症状，需到相关专业的医院和科室进行排除诊断。