1.继发性腹膜炎
(1)病因和病理:腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂,使大量消化液及细菌进入腹腔,早期为化学性炎症(如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎),6~8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等,一般都是混合性感染。
最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
(2)临床表现和诊断
临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,咳嗽、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。
胃肠道症状可以是原发病所有,如呕吐、恶心,在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出,或病人自觉发胀,待麻痹性肠梗阻发展到后期,腹胀常是一个严重问题。
体温上升、脉率变快,中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
体格检查常见病人呈急性病容,腹式呼吸减弱或甚至消失,腹肌紧张明显,压痛、反跳痛亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。
诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变,胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎,有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。
(3)治疗:继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。
2.原发性腹膜炎
(1)概述:原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源,致病菌通过血运,淋巴管,肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差,女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌,肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确,很快波及全腹,诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。
(2) 临床表现:①发病前常有上呼吸道感染,或在肾病,猩红热,肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;②主要症状是突然发作急性腹痛,开始部位不明确,很快弥漫至全腹;③伴恶心呕吐,发热,脉快全身中毒症状;④腹胀,全腹肌紧张,压痛反跳痛,肠鸣音减弱或消失。
(3)诊断依据:①持续性腹痛,开始部位不明确,很快弥漫全腹;②有明显腹膜刺激征,肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味,除片镜检可见革兰氏阳性球菌。
(4)治疗原则:①明确为原发性腹膜炎者,可采用非手术治疗,包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染;输液及支持治疗;②如非手术疗法不见效,病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时,则应剖腹探查。
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