高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
学院
系
专业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：
年
月
日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
a.家庭经济一般困难
□
陈述理由
评议小组组长签字：
年
月
日
b.家庭经济特殊困难
□
c.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□
同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为
。
工作组组长签字：
年
月
日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□
同意工作组和评议小组意见。
□
不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年
月
日
（加盖部门公章）
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