参考：
尊敬的XXX（写给谁的，就写尊称）
我是XXX中学XXX班的XXX同学，学号是：我因头痛，学习基础差的原因，（写上休学的原因）暂时无法再来学校2个学期，请XXX（还是那个的尊称）见谅。
各位老师们辛苦了，我知道你们因我的学习基础差，所以在学校里一直很关注我，但是我还是辜负了你们，但是请你们放心，我决定在休学期间好好休养身心，努力把该补的课程通通补上，并且加强自己的思想教育，使自己的思想始终与我校保持高度一致。；在休学的期间我的人身安全都以我的家人负责，也不会违反法律的规定，不会触碰毒品、赌博还有黄色等不健康的东西。在此望领导及老师能够批准。
家长签字：
申请人：
年月日
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