针对4.28胶济铁路列车相撞重大事故的发生过程,从质量管理学的角度分析事故产生的原因提出对策

针对4.28胶济铁路列车相撞重大事故的发生过程,从质量管理学的角度分析事故产生的原因提出对策
问题截止时间为5月6日15:00
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管理上的问题主要有三个方面:(1)硬件管理,设施的验证和确认做得不到位,从设计、安装、运行上都应当进行确认,并在投入运营前做好验证,包括列车的最大安全行驶速度。(2)软件管理,相关的操作规程应当完备,并确保发放到操作岗位,而很显然事故机车的司机并没有得到正确的操作规程。(3)人员管理,包括负责人、调度人员、司机等人员的资质、经验、培训等都做得不到位,有多个不同层次的人员缺少经验,责任心不强,从而导致人为的事故。
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第1个回答  2008-05-20
追究相关人员的责任。本回答被提问者采纳
第2个回答  2008-05-05
2008年4月28日发生了胶济铁路的两列车相撞的事故。具体地点在山东博的周村至王村之间。截至晚七点已有70人死亡。当日下午济南铁路局局长和党委书记被铁道部免职审查。
胶济铁路东起济南站西至青岛站,全长约350公里,归济南铁路局管辖。
发生事故地段的线路属于济南铁路局淄博工务段(工务段是铁路局线路维护管理部门)。脱轨撞车的那段线路是弯道,按技术和安全要求,通过时车速不能太快,当时T195次列车(北京铁路局担当)通过这弯道时,时速131公里,超过了规定的时速(车上装有一种设定时速的电脑设备,输入程序后,火车头就自动按不同路段设定好的不同速度行驶。所以说,现在的火车可以实现无人驾驶。只是理论上讲可以无人驾驶的,实际上是不可行的,司机开动机车后,假设司机跳下后,机车仍然能自动开行。停车还是需要司机的。谁也不会让也不敢无人驾驶的。

火车司机只看信号,线路就可以了。当时,如果铁路局和车站调度能发现列车在该段线路超速,必须及时告知司机。看来人类也不能完全依赖电脑机械装置。电脑和人一样也有“犯病”的时候)。导致脱轨,翻到在上行线,与5034次列车(济南铁路局担当)相撞。
济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。(应把北京铁路局北京机务段作为主送单位,T195次列车过了于官屯站(位于德州南部),就进入济南铁路局的管辖范围内)

这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令,修改了运行监控器数据,取消了限速条件。
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真了望,失去了防止事故的最后时机。
既然是超速,编设定时速程序的人员和调度人员责任重大,事故直接责任部门似乎就是济南铁路局济南机务段(机务段是铁路局调度、管理和维修火车头的部门)?T195次列车是北京铁路局的,按规定,火车头在济南站就更换了济南铁路局济南机务段的。机车上控制速度的电脑装置程序输入是属于铁路局机务处管理后来又交给了电务处。机务处和电务处都是归口管理基层单位机务段和电务段的铁路局机关部门
结合调查出的原因,济南铁路局的责任部门应是济南铁路局调度所、济南铁路局济南机务段、济南铁路局王村站(王村站是淄博车务段或青岛车务段的小站,不是铁路局直接管理的车站)

从质量管理学的角度分析事故产生的原因

脱轨撞车事故发生,那段线路是弯道,按技术和安全要求,
也就是质量上不过硬,通过时车速不能太快,当时T195次列车(北京铁路局担当)通过这弯道时,时速131公里,超过了规定的时速(车上装有一种设定时速的电脑设备,输入程序后,火车头就自动按不同路段设定好的不同速度行驶。说明车上装的电脑设配也是有缺陷的!对这方面的技术我们应该进一步提高!
这样以来,我们应该保路护路,共同构建和谐社会!
第3个回答  2008-05-05
推荐最近一期南方周末的头版看看,似乎给出了三个原因,至于质量管理,考虑流程管理的思路想下吧,就这么多了.
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