脊柱结核围手术期及术后要注意什么?

Question

男，43岁，L3脊柱结核，并冷脓肿形成。围手术期及术中术后需注意什么？

Answer 1

胸腰椎结核是骨科的常见病。手术采用内固定技术是解决病灶清除和脊柱稳定性的唯一有效的方法。为使患者能很好的配合手术，确保手术的成功，注意围手术期护理是非常必要的。 一、术前护理
1.心理护理
多数患者病程比较长，症状较重，多方求医久治无效。住院期间患者心情复杂，一方面希望尽快手术治疗，另一方面对治疗信心不足，担心治疗效果，特别是当告知患者手术需要做内固定及植骨时，他们又表现出异常恐惧，惧怕内固定材料和植骨对自己产生副作用，如感染、松动、压迫神经等。针对患者的病情和心理特点，首先，我们在治疗前向患者及其家属讲解手术的安全性，介绍科内的技术力量；并安排同病种病例且术后恢复较好的患者住同一病室，让其介绍自己的治疗过程，现身说法，消除顾虑和恐惧心理，积极配合治疗。其次说明手术有严密的计划和充分的准备，手术植骨——髂骨是人体的“骨库”，按常规取骨对身体无影响；介绍其他患者治愈情况和没有手术治疗的严重后果。对于症状重、生活不能自理的病人，生活上给予关怀照顾，使他们振奋精神增加信心。通过以上宣教及发放有关骨结核的治疗与护理知识的小册子，使病人有充分的心理准备，增加治疗信心。
2. 饮食护理
结核病是慢性消耗性疾病，尤其并发脓肿后更使肌体消耗量增大，常出现低蛋白血症。患者面黄消瘦，如不能及时摄入足够的蛋白质和维生素则很难耐受手术的创伤，术后易致伤口不愈合及再次形成脓肿和窦道。这样既加重了病人的精神痛苦又增加了经济负担，更重要的是病情久而不愈，致使病人失去对治疗的信心。因此，必须亲自到床前向病人介绍饮食治疗的重要性，说明饮食是摄取营养的重要途径之一，既经济方便，又符合生理要求。根据患者不同情况，制定合理饮食方案，指导患者正确进餐，给予高热量、高蛋白，并选择色、味、美具全的饮食。每日保证2个鸡蛋和适量肉类、新鲜蔬菜、水果及豆制品，早晚加餐饮用新鲜牛奶，提供方便洁净的就餐环境。有些经济条件差的患者对饮食治疗不理解，认为治疗主要靠打针吃药，饮食只是次要的，从而在饮食方面节省，这样的认识是错误的，通过耐心细致地解释，患者均能接受。
3. 卧位护理
脊柱结核患者术前需绝对卧床休息，目的是减轻椎体压力，防止脊柱变形及神经受损，使病灶局限。患者卧床后，由于体位和习惯的改变，患者不能适应床上排便，告知其在床上大小便的重要性，并指导其在床上解大小便的正确方法，为术后长时间卧床做适应性准备。但有的患者对绝对卧床非常习惯，特别是大小便不愿麻烦护士，我们都及时地做好每位患者的工作，耐心讲解卧床休息的目的，在生活上给予热心诚恳的帮助，并在病人床旁备呼叫器和将常用物品放置在病人宜取处，使患者真正认识到卧床是必不可少的治疗手段，从而安心在床上渡过术前准备期，学会卧床的日常生活方式。
二、 术后护理
1.术后病情观察
术毕返回病房后，严密观察生命体征：血压、脉搏、呼吸，特记脉氧。在患者即将清醒时，可能出现躁动，此时须加强监护。
2.密切观察呼吸变化
胸椎结核手术易损伤胸膜，如果术中胸膜破坏小，则予以修补；若未发现，术后则易并发气胸，严重者可能发生纵隔摆动造成患者突然死亡，因此观察呼吸变化十分重要。本组病例中有一例患者，由于术中胸膜轻度受损未被发现，术后突然出现呼吸浅快、鼻翼扇动，自述胸闷气短，我们立即报告医生，并同时给予高流量氧气吸入，迅速将床头抬高，配合医生进行对症处理，经以上及时正确地处理，患者症状消失。
3.观察切口渗血情况
由于胸、腰椎结核手术创伤较大，术中出血多，术后切口处放置引流管以便引出渗出液。一般病人术后引流管接负压，术后引流量24h小于400ML。如果前4小时大于400ML，则应立即查血常规，急输新鲜同型血400 ML，同时将负压引流改为自然引流。此外还要观察引流液的颜色、性状，如为淡血性液应考虑是否有脑脊液漏，若有脑脊液漏则将平卧位改为头低脚高位或健侧卧位，减少脑脊液的渗出，同时胸腰段支具加压固定，以防翻身不当引起伤口疼痛及出血。咳嗽、打喷嚏时要先用手压住伤口，防止用力过大而造成伤口裂开加重出血，特别要注意对髂骨取骨处的观察。髂骨处血液供应丰富，切口处易发生渗血，主要需观察切口敷料渗血情况。 4.密切观察下肢感觉运动情况
脊柱结核病人术后密切观察双下肢感觉、运动功能尤为重要，通常与术前相比较。若功能改善，表示脊髓压迫已缓解，若功能变差或无恢复，则可能为脊髓水肿等，应及时报告医生做相应处理。
5.加强生活护理
患者术毕回病房后，先去枕平卧4-6小时，然后根据病情每2-3小时翻身一次，翻身时必须保持正确的动作，防止脊柱扭转造成内固定和植骨块的松动、移位或脱落。翻身的方法是患者双腿稍屈膝，护士一手托患者肩部，一手托臀部，双手协同用力使患者侧卧于一侧；如有胸腔闭式引流管着，应保持引流管的通畅，为保持椎体稳定，在腰背部垫一硬枕支持，两膝间放一软垫，嘱患者不要随意翻动；截瘫者足下放一硬枕防足下垂，卧气垫床。为保持椎体稳定，还要解决患者的排便问题。
6. 预防术后并发症 内固定后，卧床时间大大缩短，术后三周可带支具坐起或下地活动，但不能长时间离床做好预防褥疮的护理。
7.预防肺部并发症
鼓励患者咳嗽，深呼吸，增加肺活量。教患者以最大吸气量和最大呼气量为一次，每三十次为一组，每日不少于3组。如为胸腔闭式引流，保持引流管畅通，管道不打折、扭曲，每日用无菌盐水更换水封瓶里的液体一次，注意水柱波动情况，防止引流管松动。雾化吸入每日三次，以稀释痰液易咳出。鼓励病人吹气球，每日吹1-2次。 8.预防腹胀及便秘
术后病人如为胸腹联合切口，嘱病人等通气以后再进饮食，一般后路手术6小时后方可进食，术后三天禁食牛奶及豆制品，这是因为术后肠管麻痹，肠蠕动慢再加上乳制品、豆制品产气，易引起腹胀。指导患者进行自我按摩，方法是：（1）患者双手交叉放于腹部，以脐为中心按摩，先以顺时针方向按摩30圈，然后逆时针方向按摩30圈为一组，每日做3组；（2）用单手，双手放腹中部，做振颤动作，可调节胃肠功能。通过按摩无一例因便秘行清洁灌肠者。
9.预防肌肉萎缩和关节僵直
嘱患者随时做全身肌肉静止放松练习。在不影响脊柱稳定的情况下，强调四肢关节活动，对截瘫患者，协助其进行被动功能锻炼，根据病情掌握锻炼量和方法。锻炼原则是从小运动开始，逐渐加大，循序渐进，长期坚持。
10.出院指导
坚持药物治疗 脊椎结核用药时间一般为4-9个月，服药期间应特别注意观察有无听神经损伤的症状，如耳鸣、听力减退等。同时还应警惕功能受损及发生多发性神经炎的可能，定期检查肝、肾功、血沉、血象，并向医生报告主观症状。