住院病历书写要点
在收集入院病史时,要对患者表现出热情和认真,赢得信任。询问时既要全面,又需抓重点,避免主观臆断和先入为主。如患者叙述不清,可适当引导,但切忌暗示。
一般项目
现病史
体格检查
门诊病历同样重要,填写完整,包括病史、体检结果和初步诊断。复诊时着重记录病情变化和新发现。
以上是病历书写的基本要点,确保信息准确,有助于诊断和治疗的进行。
病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。