住院病历书写要点全面解析

Question

如题所述

Answer 1

住院病历书写要点

在收集入院病史时，要对患者表现出热情和认真，赢得信任。询问时既要全面，又需抓重点，避免主观臆断和先入为主。如患者叙述不清，可适当引导，但切忌暗示。

一般项目

姓名、性别、年龄（如岁、月或天）、婚姻状况、职业（详细分类）、住址、身份证信息等需准确填写。
主诉要求简练，不超过20字，描述主要症状和发生时间。

现病史

详述疾病发展过程，包括起病时间、病因、症状变化等，并记录过往的诊疗情况。
既往史包括传染病、疾病史、预防接种等，按时间顺序记录。

体格检查

体格检查需全面细致，如生命体征、皮肤、淋巴结、头部器官等，注意保暖和病人的舒适度。
检查过程中，如需转诊或紧急处理，务必先确保病情稳定。

门诊病历同样重要，填写完整，包括病史、体检结果和初步诊断。复诊时着重记录病情变化和新发现。

以上是病历书写的基本要点，确保信息准确，有助于诊断和治疗的进行。

扩展资料

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。