医保报销流程和报销制度

Question

如题所述

Answer 1

医保报销流程如下：
1、就医携带医保卡：医院结算时会自动进行医保结算。可报销部分直接抵扣费用；不可报销部分，则需要自费，从卡里账户余额里扣除，如果卡中没有余额就需要自己交钱；
2、就医未携带医保卡：需要自行垫付医疗费用，之后带齐就诊材料，如病历、检验单、医嘱证明等去社保中心报销。
报销比例：
门诊：全年累计1800元以下部分，全部自付；
全年累计1800元以上部分，可以报销50%。
全年累计20000元以上部分：全部自付。
住院：1300元以下部分，全部自付；
1300元以上部分，根据医院级别及金额不同，可报销85%至97%不等。
7万元以上部分：全部自付。
医保报销范围：
1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。
报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)乘以(75年龄乘以0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。
自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。
2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累计值)。
3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。
4、大病保险报销
参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。
即，报销金额=自负部分乘以50%
医疗保险的报销流程是有关部门结合社会发展的实际进行合理操作制定的，因此自己要进行一定的资料准备，从而更好的维护自己的利益，减少自己的利益损失，但是最为关键的就是自己的情况要与有关部门规定相一致，从而更好的维护自己的利益。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。