长期医嘱在前
1楼
医嘱书写管理
一、医嘱和医嘱单的书写内容
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(二)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
(三)医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
(四)一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱.
(五)医嘱单种类:
1、长期医嘱--指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱--指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
3、备用医嘱--又叫"预测医嘱",依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。
(六)医嘱书写顺序:
1、长期医嘱:
第一项 护理常规,如内科护理,
儿科护理
第二项 护理级别,如
一级护理,二级护理
第三项 饮食,如普食,
半流食 第四项 病重病危,如一般疾病不用写
第五项 卧位,如
半卧位,绝对卧床
第六项 特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,
雾化吸入 第七项 各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。
2、临时医嘱:按处理的时间顺序书写。
长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
(七)医嘱单书写要求
⑴、医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。
⑵、同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
⑶、长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。
⑷、临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在
硬膜外麻醉下行
阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。