在健康评估过程中病史采集的内容有哪些

如题所述

 
一、现病史:包括以下5部分  
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)、病因、诱因
2)、主要症状的特点  
3)、伴随症状  
4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)  
2、诊疗经过
1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?
2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?  
二、既往史(相关病史)  
1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等  
2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)  
三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分  
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤?
2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?
3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?
6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?
3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?
3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?
7、药物过敏史、有无关节手术史?
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六、水肿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:水肿部位?发展追答

6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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十三、腹泻
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?
3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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十四、黄疸
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?
4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?
7、药物过敏史

二十一、血尿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?
3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况?
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?
7、药物过敏史
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二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)
1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征:起病缓急,进展速度?病程?血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛,高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?
4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史?有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?有无急性感染和传染病史?有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史?
7、有无药物过敏史?

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