符合医学要求、法律要求的病例应当具备那些要素

Question

如题所述

Answer 1

要具有真实性。具备以下要求：
①病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。
②病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
③病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
④病例书写过程中出现错字的，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
⑤上级医务人员有审查修改下级医务人员书写书写的病历责任。
⑥实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
⑦进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
⑧病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
⑨对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
⑩患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。