在体内无氧环境下繁殖，分泌外毒素，引起一种 以肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征的急性感染。祖国医学认为本病由于先有破伤，而 后风邪由伤口入侵而发生惊风之症状。风性善行而数变，故病发急骤以痉为特征。如 《诸病源候论》说：“金创得风，则变痉。”又说。。夫金创痉者，其状口急，背直，摇头马 鸣，腰为反折。”但定名破伤风首见于宋代《太平圣惠方}，且叙述颇详，“身体强直，口 噤不能开，四肢颤掉，骨体疼痛，面目喁斜，此皆损伤之处中于风邪，故名破伤风。”外 伤所致者，又称金创痉，产后发生者，称产后痉；新生儿断脐所致者，称脐风撮口。历 代医家对本病的诊治有较详细的记载，如《医宗金鉴》对破伤风的证治载有16方之多， 玉真散是治本病的名方之一。 (病因病机) 《诸病源候论》说。“金创得风。”简要地说明了发病必须具有创伤和感受风邪的两个 因素。创伤后，或有感染病灶，失于调治，流血过多，营卫空虚，机体抵抗力下降的情 况下，风邪从创口侵袭人体，由外达里发生本病。正如《外科秘录。疮疡内外论》说， “此所以六气之伤，伤于气血之亏，而七情之伤，亦伤于气血之乏也。”此外，肝具有调 节血液的功能，主全身筋脉，如风邪入里传肝，肝血不调，筋脉失于滋养，就会出现筋 脉濡润失常的病变，表现为角弓反张、牙关紧闭、四肢抽搐等症。此属外风引起肝风内 动的征象。如不及时控制，必致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰 竭的严重后果。 ‘ [辨病] 1 临床表现 本病有一定的潜伏期，一般为工一2周，但亦有短至24小时或长达数 月或数年，或仅在取出遗留多年的异物时才发作。潜伏期越短，病情越严重，预后亦 越差。 ． 发病前常有前驱症状如乏力、头痛、头晕、烦躁不安、反射亢进，肌肉牵拉感或酸 痛，下颌紧张，张口不便等，至痉挛发作一般仅1—2日，往往未能引起注意，伤口可干 陷无脓，周围皮色暗红，创口疼痛并有紧张牵拉感。 、 本病发作时，．典型症状是肌肉强直性痉挛。因毒素随血流播散，故血流丰富，经常 活动的肌肉首先受侵犯，最初是咀嚼肌，然后是脸面、颈项、背、腹、四肢，最后是膈 肌、肋间肌． 患者开始感觉咀嚼不便，咀嚼肌酸痛、紧张，然后出现强直性痉挛，张口困难．面 部肌肉痉挛收缩，蹙眉，口角缩向下外方，呈“苦笑”面容。项背部肌肉痉挛导致颈项 强直，头向后仰。腹部和背部肌肉同时痉挛，由于背部肌群力量较强，导致腰间前凸，头 足后屈，形成角弓反张状态。此外，咽喉部肌肉痉挛，导致吞咽和呼吸困难；膀胱痉挛 则排尿困难，甚至尿潴留；膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸困难，甚至窒息而死亡。 由于毒素的持续作用，病人全身肌肉可出现阵发性抽搐，呈不同形状的身体扭曲姿 态，严重者任何轻微的刺激，如声、光、风、震动、饮水以及注射等均可诱发剧烈的阵 发性痉挛，患者大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，流涎或口吐白沫，手足抽搐，角弓反 张，表情十分痛苦。每次发作可持续数秒钟至数分钟不等，间歇期长短不一。但患者始 终神志清醒，感觉也无异常。剧烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。发作期间，患者常伴 见发热、大便秘结、小便短赤或尿闭，舌红或干绛，苔黄浊，脉弦数等风从火化，阳明 躁热的症状。 病程一般为3—4周，以后痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，间歇期延长，全身肌 肉的持续收缩也逐渐减轻和缓解。 破伤风绝大多数表现较为严重(即全身型)，但也偶然有表现较轻(UP局限型)的患 者，例如仅有轻度吞咽困难和牙关紧闭，或某一肌群痉挛，抽搐较轻，痉挛期短，间歇 期较长。 破伤风患者，特别是老幼体弱者，由于全身肌肉频繁抽搐，不仅使身体遭受极大的 消耗，水、电解质紊乱和酸中毒，而且常引起多种并发症，如肺不张和吸人性肺炎，喉 头痉挛以至窒息，甚至导致死亡。 2 诊断和鉴别诊断 根据病史和临床症状，尤其是近期外伤史和出现牙关紧闭，颈 项强直，角弓反张，阵发性全身肌肉痉挛发作等典型临床表现，诊断一般无困难。但早 期患者仅有某些前驱症状，不易诊断，此时应严密观察，并与下述疾病相鉴别。 2。1 狂犬病 多有狗、猫咬伤史，潜伏期较长，早期有流涎、吞咽困难和吞咽肌痉 挛症状，即所谓恐水症。很少出现牙关紧闭。脑脊液中淋巴细胞增高。 2．2 化脓性脑膜炎 虽有角弓反张，项背强直等，但无阵发性肌肉痉挛，患者颅内 压增高，有剧烈头痛，喷射性呕吐，高热，嗜睡等。脑脊液检查为渗出液，有较多脓球。 2。3 低钙性抽搐 主要影响上肢，血清钙较低，注射钙剂能缓解手足搐搦。 (治疗) 破伤风的发生发展过程十分迅速，必须采取中西医结合综合治疗措施，尽快控制 病情。 1 消除毒素来源 包括伤口处理和使用能杀灭破伤风杆菌的有效药物． 伤口处理的原则是立即彻底清创，消除坏死组织和异物，用大量氧化剂，如3％过氧 化氢或1：5000高锰酸钾溶液反复冲洗和湿敷伤口，其目的是改善局部缺氧环境，使破 伤风杆菌不能生长繁殖和产生毒素。但如果伤口已经愈合，则一般不需进行清创。对破 伤风杆菌有杀菌作用的主要是青霉素，常用青霉素剂量为80—100单位，每4—6小时肌 肉注射1次，亦可经静脉滴入。 2 尽早应用抗毒血清 中和血中游离的毒素。 ． 可肌肉注射精制的破伤风抗毒血清工0万一20万单位，或5万单位加于5％葡萄糖溶 液中静脉滴注，以后每日肌肉注射5000~10000单位，直至症状好转，用前必须作血清 皮内试验。伤口周围也可注射5000---,10000单位。亦可用人体破伤风免疫球蛋白，剂量 为500---,1000单位，作一次性深部肌肉注射。 3 辨证施治 发作时以熄风、解毒、镇痉为原则，以中和毒素和控制痉挛，用玉真 散、五虎追风散加减。高热，加黄连、黄芩、金银花、连翘、生石膏；痉挛频发，加蜈 蚣、地龙、红蓖麻根；痰涎壅盛，加竹沥汁、天竺黄；伤津口干烦渴，加北沙参、麦冬、 玉竹；便秘，加大黄、玄明粉、枳实、厚朴；尿少，加车前草、白茅根、金钱草． 亦可使用红蓖麻根(鲜)为主药，每天125---250g，加水1500ml，煎至200ml，分次 口服。每日l剂，儿童剂量酌减。其次可用蝉蜕、蜈蚣、生草乌(或生川乌)、两面针、 葛根、穿心莲，水煎服，作为辅助剂。随证加减。 后期宜以益胃养津和疏通经络为主，用沙参麦冬汤加葛根、木瓜、金银花藤等。 4 控制和解除痉挛 抗毒血清对已与神经结合的毒素无作用，止疼药物能阻断毒素 继续作用于中枢神经系统，使大脑皮层处于保护性抑制状态，减少外来刺激的敏感性，从 而控制痉挛的发生，防止窒息和体力消耗，是综合治疗的重要措施之一。可选用下列常 用药物：苯巴比妥钠0．1一0．2g肌肉注射，每4—6小时1次，安定10mg肌注，4—6小 时工次；水合氯醛lOml口服或30ml灌肠，每4—6小时1次；氯丙嗪50一lOOmg加入 5％葡萄糖溶液中缓慢滴入每6—8小时一次或视病情使用。亦可用封闭疗法，用0。25％一 0。5％普鲁卡因溶液500一1000ml缓慢静脉滴注．痉挛严重时可静脉注射10％一25％硫 酸镁溶液5--~lOml。紧急时，可用2．5％硫喷妥钠20ml静脉慢注，或用硫喷妥钠0。5-~lg 加入5％葡萄糖溶液500一1000ml中，静脉滴注。儿童剂量酌减。 5 保持呼吸道通畅 造成破伤风病人死亡的主要原因有：窒息、感染和衰竭，以突 然窒息为最主要，控制痉挛，预防窒息的发生和有效地处理窒息是提高破伤风治愈率的 重要措施。所以，有呼吸困难或病情严重者应及时行气管切开术，从而维持通气功能，排 除痰液，预防和减轻肺部并发症。 6 支持疗法 应给予高维生素、高蛋白、高热量、高营养饮食，注意水、电解质和 酸碱平衡，如患者不能进食，可通过留置胃管鼻饲或中心静脉插管，实行全胃肠外营养。。 7 加强护理，十分重要 首先病人应安置于弱光的单人监护室，尽量避免强光、声 音、风吹、震动等外来刺激引起痉挛。由专人护理，密切观察病情变化，及时作相应处 理。遇排尿困难应留置导尿管，使膀胱保持空虚；遇大便不通要及时用中药或开塞露、灌 肠通便；特别注意有无喉痉挛和呼吸窒息，保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、咽或气 管内的分泌物。已经气管切开者要注意固定好导管，防止脱出，并定期清洗导管内套管， 保持导管通畅，导管口盖以生理盐水纱布保持湿润，导管定期滴入抗生素溶液以预防感 染。患者痉挛发作时要注意保护患者，防止发生其他损伤。要注意有时病情进入缓解期， 仍有突然发生呼吸停止的可能，不可大意．
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