如何书写一份入院记录

Question

如题所述

Answer 1

在我们去医院就诊的过程中，医务人员会对我们的信息进行采集然后书写一份入院记录，那么一份完整的入院记录应当包括哪些部分呢？

1首先是患者的一般项目，包括姓名、职业、年龄、婚姻状况、出生地、现住址等信息，病史陈述者及可靠程度，入院时间及记录时间。

2其次是主诉，即患者此次就诊最主要的症状或体征及持续的时间，语言简练，最多不超过20个字。

3现病史，围绕主诉展开的描述，应当按着班次疾病的发生及发展展开描述，现病史是住院病历书写的重点。

4还有就既往史和个人史及婚姻史，女性患者还应当涉及到月经史等信息

5体格检查主要应当涉及各个系统的回顾、有无异常

6专科情况，主要记录与本专科有关的体征

7辅助检查应当按检查的时间顺序记录，包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。