医保住院报销到底是怎样计算的?

如题所述

1.有工作的城镇职工医疗保险怎么交?

职工医保,一般情况下,用人单位每月需缴纳社保基数(或认定工资)的8%,个人则需缴纳2%,每个月直接从工资中扣除,到法定退休年龄时,男性缴纳25年,女性缴满20年即可享受终身。

这个缴费基数并非一成不变的,它来‘源于上年度本省市职工的平均工资,最低缴费基数为上一年度社会平均工资的60%,最高为平均工资的300%,就像郑州2018年平均工资为4575元,那么2019年最低缴费基数为4575×60%=2745元,最高缴费基数为4575×300%=13725元。

这两个缴费基数只要确定,就意味着你无论工资多低,哪怕低于2745也要按照最低标准缴纳;如果工资高于13725元,无论多高也只能按照最高标准缴纳,但如果工资介于2745-13725之间,则按照实际工资缴纳。

举个例子,假设小张在郑州某公司工作,月工资为10000,

那么他每个月公司需缴纳的医保费用=10000×8%=800元,

个人则只需缴纳=10000×2%=200元。

2.没工作的城乡居民保险怎么交?

城乡居民医保的缴纳费用要比职工医保低,保费一般是按当地人人均可支配收入的一定比例确定,但没有退休待遇,交一年保一年,同时政府也会给予一定的财政补贴。

一般情况下,城乡居民医保(以下简称城居保)要提前缴费,即今年交享受次年全年的医保待遇,像郑州只要在2019年交250元,就可以享受2020年全年的医保待遇,若没有交费,也就意味着次年不能享受医保报销,具体缴纳费用要看各地政策。

每年缴费时间通常集中在下半年,快到期时社区一般都会提醒你,你可以自由选择交还是不交。尤其是现在办事越来越方便,直接通过登录微信或支付宝即可续保。

医保住院报销是怎样计算的,学会了能省更多
有一点很重要,城镇职工医保和城乡居民医保缴纳的费用不同,享受的待遇也有所不同。

前者比后者交的多,报销时候享受的待遇也好一些,主要就表现在报销比例上,同样等级的医院看病,一样的用药,职工医保能报销的比例普遍比城居保的报销比例要高10%-20%,还以郑州为例,保贝做了张图,差别一目了然:

医保住院报销是怎样计算的,学会了能省更多
举个例子,假设小张因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期,期间手术加住院费共花费12000,且全部是社保内用药,

如果他是城乡居民医保,

则报销金额=(8000-2000)×55%=3300元

(12000-8000)×65%=2600元

也就意味着他最终能报销3300+2600=5900元,需要自费6100元,

但如果他使用城镇职工医保,

那么最终能报销金额=(12000-900)×88%=9768元,仅需自费2232元;

至于为什么这样算保贝会在后面细讲,但咱们可以明显看出,同样是住院报销,职工医保比城乡保多报了3268元,最终省下了将近一半的费用!
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第1个回答  2021-01-18
住院

住院通常指需要一段时间的集中治疗,如做手术等等,在你入院刷医保卡的那一刻,医院系统便会自动连接医保系统,通过统筹账户来报销你住院期间的花费开销;但如果没有医保卡就在定点医院住院,则需要由本人先垫付住院费用,待治疗结束后再携带相关资料前往当地社保局进行报销即可。

医院的级别越高,报销的比例往往越低。



举个例子,假设小赵因为阑尾炎在郑州某三甲医院住院一个星期,期间手术加住院费共13000,其中2000元是社保外用药

那么小赵可报销金额=

(8000-2000)×55%=3300元

(13000-8000-2000)×65%=1950元

即3300+1950=5250元,也就意味着小赵最终需要自费7750元。

(3)大病,医保可以报两次

不要以为上面医保的任务就完成了,其实医保还有一个大病二次报销的福利,保贝敢说90%的都不知道,更别说用了。

你看了保贝的这一部分文章,学会了医保二次报销的技能。如果得了大病,你比别人可以节省十几万的治疗费用。

那大病医保到底是什么呢?

简单说,大病医疗保险就是二次报销,它是对基本医疗保险的一种延伸,而不是针对某种疾病进行赔付。

说白了就是你生病花的钱太多了,已经超过了基本医疗的报销上限,但国家考虑到你的担子太重,从而对你花超的这部分钱再次进行报销,自己要承担的越多,二次可报销的钱也就越多,有的地方甚至不设封顶线,可以说是相当人性化的福利了。

只要咱们平时多交个几块钱,就可以享受这项政策,至于多交多钱,各地政策不太一样,北京城镇职工医保只需要多交3块,厦门是48,同样的没工作的城乡居民保险也有这个二次报销的政策,像郑州直接从各地城乡居民基本医保基金中直接划拨自己不用交,具体要看当地政策。

大病医保到底是怎么报销的呢?

还是这张图,但是这次保贝在下面加上了大病报销比例,



举个例子,假设小孙得了尿毒症,在郑州某三甲医院看病花了40万,其中6万是社保外用药,也就意味着他只有34万可以报销,

那么他第一次可报销的费用为:

(8000-2000)×55%=3300元

(15万-8000)×65%=92300元

即一次报销金额=3300+92300=95600,也就是说他还需要自费244400元,

而根据郑州城居保二次报销政策,在一次报销后需要个人负担的住院费用若超过1.1万,就可以享受大病的二次报销。(有些地方是以当地人均可支配收入作为大病二次报销的起付线的),

那么小孙二次可报销的费用为:

(10万-1.1万)×60%=53600元

(244400-10万)×70%=101080元

即二次报销金额=53600+101080=154680元,

也就是说小孙最终一次+二次可报销=95600+154680=250280元,仅需自费149720元。

由于城镇职工医疗保险的报销方式跟上面所讲的方法一样,只是比例有所不同,保贝在这里不做过多讲解,大家明白原理即可。
第2个回答  2021-01-18
1. 门诊报销。

太多人都知道,住院是可以报销大部分费用的,而门诊报销,很多人从来没有享受过。

为什么会这样呢?

这是因为,各级医院对门诊报销都设置了一定的起付线。

比如青岛2019年规定:三级医院起付线为800元,二级医院起付线为500元,一级医院为200元。

也就是说,如果你去的是三级医院,门诊花费500元,没达到起付线,只能全额自己掏腰包,医保是不给报销的。

那么,在达到起付线以上,我们是不是可以一直报销下去呢?

也不是的,根据规定,对于门诊报销,统筹金支付是有限额的。

比如2019年青岛市职工医保门诊支付限额为1120元。

也就是说,一年内,门诊报销超过规定金额以上的,还是得自己掏腰包。

2. 那么住院可以报销多少呢?

根据下表可见,

职工医保的最高赔付额度和报销比例,都比居民医保要高的多。

举例说明,小王在三甲医院住院做手术,扣除自费项目后还需缴纳10万元。

起付线800元,800元以下不报销。
800元到4万元部分报销86%,(40000-800)×86%=33712元
4万元以上报销95%,(100000-40000)×95%=57000元
合计报销:90712元。
再看退休人员,报销比例就更高了,4万元以上部分,报销高达97%!

当然实际治疗中,因为有些药物不属于医保诊疗目录以内的,是不能报销的,所以实际报销额度往往到不了这么高。

备注:医保政策各地不一,具体以当地规定为准
第3个回答  2021-01-18

医保的报销最终还要看四个要点。第一,要看起付线,俗称门槛费。医院级别越高,门槛费就越高。乡镇卫生院是100元,一级医疗机构(例如社区医院)是300元,二级医疗机构(例如县医院)是500元,三级医疗机构(例如沧州中心医院、人民医院)是1800元,如果是转外地的医疗机构就医,那起付线就是3000元了

第二,要看封顶线,也就是报销的上限。按照目前的平均报销比例,用足15万的最高支付限额,意味着个人花费在30万以上,这还没有考虑到治疗以外的康复费用、收入损失等, 对于绝大多数家庭来说,都是极大的负担,

那么起付线以上、封顶线以下的部分是不是都能报销呢?我们再来看第三个要点,即自付部分。比如,药品费中的乙类药需自付10%,诊疗费中的特殊诊疗(大型的核磁共振,CT等)要自付10%后进入到报销范围。材料费当中有可报销的材料,但是也都有一定的自付比例。第四个要点是自费部分。比如药品费当中保健药、营养药、很多进口药都是自费药品,这些都是不予报销的,称为自费部分。还有诊疗费当中超标的床位费等,根据不同的级别的医疗机构,床位费报销是有上限的

追答

医保的报销最终还要看四个要点。第一,要看起付线,俗称门槛费。医院级别越高,门槛费就越高。乡镇卫生院是100元,一级医疗机构(例如社区医院)是300元,二级医疗机构(例如县医院)是500元,三级医疗机构(例如沧州中心医院、人民医院)是1800元,如果是转外地的医疗机构就医,那起付线就是3000元了 建议,不要盲目的追求高级别医院,小病在社区,大病去医院,康复回社区。也可以高级别医院诊断,低级别医院治疗。 如果去外地看病住院,要提前做好报备,能够实时结算,自己少花钱而且报销的也多。

第二,要看封顶线,也就是报销的上限。按照目前的平均报销比例,用足15万的最高支付限额

那么起付线以上、封顶线以下的部分是不是都能报销呢?我们再来看第三个要点,即自付部分。比如,药品费中的乙类药需自付10%,诊疗费中的特殊诊疗(大型的核磁共振,CT等)要自付10%后进入到报销范围。材料费当中有可报销的材料,但是也都有一定的自付比例。第四个要点是自费部分。比如药品费当中保健药、营养药、很多进口药都是自费药品,这些都是不予报销的,称为自费部分。还有诊疗费当中超标的床位费等,根据不同的级别的医疗机构,床位费报销是有上限的。由此可见,起付线和封顶线之间也有相当一部分是需要自掏腰包的。

第4个回答  2021-01-18
报销比例怎样?
1、自费:自费的不用多说,自己负担100%。
2、居民医保:
一档报销比例:一级医院80%,二级医院60%,三级医院50%。一档年度住院费用最高报销限额20万。
二档年度住院费用最高报销限额30万
花费4万以内二档报销比例:一级医院80%,二级医院65%,三级医院55%。
花费4-30万报销比例为70%。其中起付线,也就是俗称的过桥费。一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。同一个自然年度内,需要付两次过桥费,之后住院则没有。
住院有一部分药品或者检查,需要自己负担一部分。
如一种药价格是100元,自付5%。意思是:先自己负担5元,余下的95元按照比例报销。比如有一种检查价格500元,自付20%。意思是:自己先负担500*20%=100元,余下400元按照比例报销。另外还有一些特殊药品或者材料,医保规定是100%自费,就是不报销的。报不报销,报销自付比例多少都是政府规定的,不是医院自己规定的。在使用这些自费的特殊药品或者材料时,医生应告知患者或家属。
另外,特别注意,居民医保的病人,仅限居民医保,同一个年度内,个人自付费用超过1.2万的部分,有特定大病补助,也就是二次报销。比如同一个人,在一年内,累计住院费用,纳入统筹额部分报销完后自己负担的是2.6万,那么超过1.2万的部分,剩余的那1.4万,再报销50%,大约0.7万。
由此可见,在居民医保方面,国家投入还是很给力。自己交小小的一部分,能报销一大部分。
3、职工医保:一级医院90%,二级医院85%,三级医院80%。其中起付线,也就是俗称的过桥费。一级医院500元,二级医院700元,三级医院900元。同一个自然年度内,需要付两次过桥费,之后住院则没有。职工医保患者年度住院费用最高报销限额46万。
退休职工医保等同于职工医保,不过报销比例更高,以威海卫人民医院(二级医院)为例,看看在职与退休职工的报销比例:
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