近年来革兰氏阳性细菌对各种抗生素的耐药情况日见增
多, 现对其耐药机制进行讨论。
葡萄球菌: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R SA ) 是目前
院内感染的重要病原菌之一。M R SA 除对西氧西林耐药外,
对所有B2内酰胺类、大环内酯类、四环素类、林可霉素、氯霉
素、庆大霉素等均可耐药,M R SA 有位于染色体DNA 的固有
耐药性, 也有位于质粒DNA 的获得性耐药性。虽然其固有耐
药性相对稳定, 但与获得性耐药性相比, 其产生频率较小, 在
临床耐药菌的控制中处于次要地位。有人对医院内暴发感染
进行追踪观察, 认为R 2质粒在不同菌种、菌株间的传播是其
主要原因。葡萄球菌的主要耐药机制为: ①青霉素酶介导: 葡
萄球菌对青霉素G 耐药主要是产生了质粒介导的青霉素酶。
青霉素酶附着于细菌表面(属胞外酶) , 主要通过水解胞外的
青霉素、降低产酶株和临近非产酶株胞内的药物浓度而耐药。
由于青霉素具有诱导细菌产生大量酶的功能, 所以即使大剂
量青霉素也不能治疗该类产酶株所致的感染。临床上还发现
一些界性耐药葡萄球菌, 其耐药机制可能是细菌产生B2内酰
胺酶的量过多(如加入B2内酰胺酶抑制剂, 可使细菌转成敏
感)。另外个别菌株能产生另一种B2内酰胺水解甲氧西林。②
m ecA 基因介导: 为M R SA 的主要耐药机制。耐药菌获得了敏
感菌没有的m ecA 基因, 该基因编码一种独特的PBP2a, 与B2
内酰胺类抗生素的亲和力减低, 因而产生耐药性。③主动外排
系统介导: 金葡菌的多重耐药性建立在主动排出的基础上。介
导金葡菌对氟喹诺酮类药物耐药的N o rA 蛋白已被证明是一
种多药排出转运蛋白, 金葡菌对各种化学消毒剂的多重耐药
则由sm r 、qacA 、qacB 、qacBC 基因决定。
肠球菌: 1988 年英国首次报道了耐万古霉素粪肠球和屎
肠球菌。1993 年美国报道耐万古霉素肠球菌已由1979 年的
013% 上升至717% 。国内报道耐万古霉素肠球菌占5%～
6% 。①对青霉素的耐药机理: 肠球菌通常为耐药性菌株。其耐
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避免损伤喉部, 病情允许时及早拔管。④加强气管插
管的护理。患儿回ICU 后, 应牢靠固定气管插管, 注
意门齿与气管插管的距离, 严格交接班, 防止气管插
管移位或脱出。⑤充分镇静。将咪唑安定25m g 、吗啡
5m g 加入50m l 生理盐水中以微量注射泵静脉注入
(2～ 3m l.h), 拔管前1 小时停用, 镇静效果显著。⑥
带管期间有效湿化气道, 以防干燥引起气道粘膜损
伤。⑦拔除气管插管前, 静推地塞米松5m g; 带管时
间长的患儿, 拔管前1 小时静滴氢化考的松5m g.
kg, 可改善全身情况, 减轻局部水肿。
药机理主要是肠球菌可产生一种特殊的PB P5, 与青霉素亲和
力减低而导致耐药, 多见于屎肠球菌。此外, 细菌偶可产生大
量青霉素酶引起耐药。②对氨基糖甙类药物的耐药机理: 细胞
壁渗透性改变导致中度耐药, 但对青霉素与链素素联合时敏
感, 细菌产生AHP2AAC 钝化酶导致高度耐药, 此种菌株对
青霉素+ 氨基甙类仍耐药。③对万古霉素的耐药机制: 万古霉
素是高分子量疏水性化合物。与肠球菌细胞壁上的五肽肽糖
前体的羧基末端D 2丙氨酰2D 2丙氨酸结合形成复合体, 可阻
止糖肽聚合所需的转糖基和转肽反应, 抑制肠球菌的细胞壁
生物合成。耐万古霉素的肠球菌细胞壁肽糖的前体末端改变
为D 2丙氨酰2D 2乳酸盐, 致万古霉素不能与之结合, 因此不能
抑制其细胞壁的合成。④对氟喹诺酮类药物的耐药机制: 临床
应用氟喹诺酮类药物(沙丙沙星、左氧氟沙星等) 后细菌旋转
酶可迅速发生突变产生耐药性。耐万古霉素的肠球菌常同时
对红霉素、四环素等多种抗生素耐药, 而耐药基因通过质粒在
不同菌种间转移。最近已证实, 万古霉素耐药性可从肠球菌转
移对葡萄球菌, 对此, 许多学者预测耐万古霉素金葡菌的出现
只是时间问题。
肺炎球菌: 肺炎球菌的耐药机制是肺炎球菌PBP 改变,
单纯一种PBP 降低亲合力, 而其它PB P 没有改变, 该PBP 不
能执行其在细胞合成中的生理功能。原因为细胞壁合成的过
程中, 各种PBP 必须互相配合, 彼此协调。而仅仅一种PBP 改
变, 会破坏这一合作模式, 不能形成有生命力的细胞。因此临
床耐药株常常是几种PBP 同时改变。不同耐药菌株其PBP
的改变数和分子量不同, 因而构成不同的PBP 类型。80 年代
后又出现了耐第三代头孢菌素的菌株, 产生的机制为: 青系素
和其他B2内酰胺类的选择性压力产生的突变株, 其PBP2X 发
生改变; ②头孢菌素的选择作用使PBP2X (550 区氨基酸和
PBP1a) 发生改变。
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