在改善生活方式的基础上，应用足量、合理的三种降压药(包括利尿剂)联合用药后，血压仍在目标水平以上时，称为难治性高血压。
慢性肾脏病(CKD)是难治性高血压最常见的并发症之一。慢性肾脏病患者难治性高血压的发生率增加，并且会进一步恶化难治性高血压患者的预后。
近日，来自法国南锡的Rossignol博士在《Lancet》杂志上发表了一篇题为《难治性高血压和慢性肾病的双重挑战》的综述，介绍了慢性肾脏病合并顽固性高血压患者的治疗方法。
慢性肾脏病患者抗高血压治疗的目标是降低血压、降低心血管风险和延缓肾脏病的进展。在治疗中，通常需要针对不同的病理生理机制联合多种降压药，使血压达标。
此外，还要根据是否有心血管或其他全身并发症、年龄、性别、种族、蛋白尿、肾小球滤过率、药物相互作用、慢性肾脏病程度等因素制定个体化的降压方案(不同指南的血压控制目标值见表1)。
1.限制钠的摄入
一项随机研究表明，低钠饮食(100mmol/d，即2.4g钠/天或6g盐/天)显著降低了3-4期慢性肾病和血压控制不良患者的血压水平、抗高血压药物需求和细胞外液量。KDOQI指南建议，没有透析的慢性肾病和高血压患者应将钠摄入量限制在2.4g/天。监测24小时尿钠排泄是记录钠摄入量的最佳方法，因此应该用于难治性高血压患者。
2.增加利尿剂的剂量
当肾小球滤过率30ml/min时，增加利尿剂剂量或改用更强、更持久的噻嗪类利尿剂(氯噻酮或吲达帕胺)也能改善血压控制。
NICE和KDIGO指南推荐当肾小球滤过率为30毫升/分钟时使用袢利尿剂。袢利尿剂也适用于肾病综合征或心力衰竭伴水肿或容量超负荷的患者，包括呋塞米和布美他尼，每天两次，托拉塞米，每天一次。
3.更换降压药。
对于终末期慢性肾脏病患者，如果没有禁忌症或停用ACEI/ARBs可以减轻高钾血症、急性肾损伤或症状性低血压等副作用，应考虑用其他抗高血压药物替代ACEI/ARBs。
第二步：进一步增加降压药。
优化了目前的治疗方案后，下一步就是考虑加用其他降压药。
对于肾小球滤过率30ml/min，血钾4.5mmol/l，或左室功能下降的心力衰竭患者，可考虑醛固酮受体拮抗剂(螺内酯12.5-25mg/天或依普利酮25-50mg/天，根据肾小球滤过率调整)，但醛固酮受体拮抗剂对慢性肾脏病患者有长期肾脏和心血管预后、死亡风险和安全性。
ESH指南不推荐慢性肾病患者常规使用醛固酮受体拮抗剂，尤其是联合使用RAS系统抑制剂。KDIGO指南还列出了醛固酮受体拮抗剂的潜在风险。建议EGFR30ml/min/1.73m2、血钾4.5mmol/l的慢性肾脏病患者可使用小剂量醛固酮受体拮抗剂，并严密监测血钾、肌酐水平。
如果血压仍然控制不佳，进一步的治疗选择包括：(1)受体阻滞剂(美托洛尔、卡维地洛、比洛尔和普萘洛尔)(2)受体阻滞剂和(3)中枢受体激动剂。受体阻滞剂可用于慢性肾脏疾病的任何阶段，尤其适用于冠心病、心力衰竭或心律失常患者。血管扩张剂，如肼屈嗪，可导致严重的水和钠潴留和心动过速。
多种降压药的复杂使用增加了药物相关副作用的可能性，导致患者依从性下降。固定剂量结合片剂可能有助于提高依从性。
除药物治疗外，对于难治性高血压且eGFR45ml/min/1.73m2的患者，可尝试肾交感神经消融术，但其有效性的证据尚无定论。此外，对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，肾动脉支架
(1)改善慢性肾脏病1-5个阶段难治性高血压的流行病学特征。
(2)测量慢性肾脏病中难治性高血压的社会经济效应。
(3)开展大规模随机试验，明确：难治性高血压治疗在不同肾病阶段或年龄的最佳目标值，如何选择进一步的药物以及手术或基于装置的治疗的有效性。
(4)研究第四代醛固酮受体拮抗剂LCZ696、鸟苷酸环化酶类似物和新型内皮素-1受体拮抗剂等新型降压药物对慢性肾病合并难治性高血压的疗效。
(5)监测治疗依从性。
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