经纪人介绍医疗险的时候常常会跟客户提到几个概念,甲乙丙类药,社保外用药还有外购药。今天来重点解释一下这几个的概念。
甲类药:临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。
社保目录内100%报销。
乙类药品:可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品。
社保目录内按一定比例报销。
丙类药品:非临床治疗必须,价格昂贵的药品。社保目录外,
基本不予报销,百万医疗险可以报销。
外购药:医生开处方后病人拿着处方自行去院外药房购买的药品,
社保和百万医疗险都不能报销。
01社保外用药 据上文可知,社保内用药即甲类药和乙类药。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》显示目录内药品总数为2800种。
社保外用药可以简单理解成丙类用药,据国家药品监督管理局数据显示,目前国产药品种类有150051种,进口药品3903种,合计153954种。
也就是说社保可报销的甲乙类药占比社保外100%自费的丙类药占比超过98%,仅从药费这一项来看社保可报销的范围就是非常有限的。
因此那些还发自内心觉得社保够用的人要注意了:目前国家参保人数已有亿人了,但是朋友圈里水滴筹轻松筹的例子还少吗?他们没有社保吗?有的,但国家社保只做到了“广覆盖”而“低保障”,因此可以报销社保外用药的商业保险才是真正抵御大额医疗费用的保障。
02外购药 那么是不是进入社保目录内的药都可以报销呢?结果也是否定的。主要有以下两种情况。
一、部分药品的支付范围是有限制的。
国家医疗保障局下载的医保目录显示药品分类除了甲乙分类还有“备注”一栏,部分药品需要在符合规定情况下才可以由社保报销。
比如,乙类药中的人血白蛋白是临床上运用非常广泛的药品,各种原因所导致的休克,肾病水肿和肝硬化,还有心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗,或者是增强病人的免疫力和抵抗力,都可以选择使用人血蛋白。但是社保中规定“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L”的情况下使用人血蛋白才可以报销,其余情况需要自费。
还有昂贵的抗肿瘤药,备注要求就更加多了。比如治疗肝癌的仑伐替尼,备注明确限定了病患的治疗方式,“限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者”;而接受过全身系统治疗的病患只能自费了。
仑伐替尼的一年药费就超60万。
二、因为“药占比”,“医保控费”,“医保集采”等原因,医院不能开药
上文就说到全国亿人参保,且中国老龄化问题愈发明显,医保成本逐年上涨,可想而知国家医保的压力有多大。医保控费必然是需要长期坚持的政策。每个医院下发的医保资金有限,超过限额的必须自付,这种情况下医院只能尽量不开甚至不采购昂贵药。开处方让病人院外购药也越来越常见了。
最近医保集采也是大家关注热点之一,原来几万的药进入集采目录之后可以降价到几百块,这是怎么做到的呢?因为“国家团购”承诺大量采购且保证每年采购数目稳定,免去企业营销推广等成本。这也意味着医生在开药的时候必须优先考虑集采目录内的药,否则无法完成每年大额消费且下年继续采购的目标。而且集采目录内的药绝大部分都是仿制药,因为研发成本超过几十亿美金的原研药是没办法达到这么夸张的降价幅度的。但是病患对于仿制药的适应程度则因人而异。
上述可知,医保政策对于社保报销和与社保挂钩的百万医疗险的影响都是很大的。
假设一个顾客买了百万医疗险,他生病时可能面对什么情况呢?以老张为例。
老张以
社保身份购买了百万医疗,看病时要求用最好的药品,但是医生只能开甲类药为主,因为社保身份下有限制,医生要优先使用医保目录内的药。
老张第二年续保时就用
无社保身份投保,看病时又要求用最好的药品,但是医生仍然只能开甲类药为主,因为药占比、医保集采,医院指标等问题让医生不得不先考虑医保目录内的药。
老张第三年又患病了,吃了医院开的仿制药疗效一般,只能
自费使用原研药。结果医院根本没有采购,因为医院需要控制费用,最后只能开了处方让老张自己去外面药房买。对于老张来说,外购药既费时费力而且花销巨大。虽然他买了百万医疗险,但是也不能报销。
那外购药的问题要怎么解决呢?其实中高端医疗险就可以报销外购药了,有的还附加海外购药,药房直送等服务。03不同医疗险可以报销的药品范围 我们把市面上的医疗险分成百万医疗和中高端医疗,其实按照今天文章的解释,这三种医疗险应该这么区分:
百万医疗=基本医疗,限公立医院普通部使用,涵盖社保外用药;
中端医疗=特需医疗,限公立医院普通部和特需部,涵盖社保外用药+外购药;
高端医疗=国际医疗,囊括公立医院,私立医院,昂贵医院,海外医院,涵盖社保外用药+外购药+国内未上市药+新药。