你好！我有个医生朋友是湖南协和医院的，我知道一些这方面的知识，现转给你，请你参考。
甲状腺切除术
随着腹腔镜技术的逐步成熟,其应用领域不断扩大。1986 年Gagner 报告了首例内镜甲状旁腺切除术,用颈部充气途径建立操作空间,用特制的微小器械完成手术操作。内镜甲状旁腺切除术的开展,标志着内镜颈部手术时代的开始。意大利比萨大学Miccoli于1988 年建立内镜辅助的甲状腺切除( endoscopic assisted thyroidectomy ,EAT)技术。其基本手术方式是经颈部小切口在内镜辅助下完成甲状腺切除。颈部仅留下很短的手术瘢痕。我们于2002年9月开始尝试Miccoli手术，取得满意的微创和美容效果。上海东方医院普外科朱江帆
一、内镜辅助的甲状腺切除术病例选择
术前认真筛选病例是手术成功的保证。一般认为病例选择标准应该是:甲状腺单个结节,超声测定最大直径小于3. 5cm；超声测定甲状腺容积小于15ml；生化或超声检查无甲状腺炎；细胞学与临床检查为良性疾病、滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状腺癌；颈部超声检查未发现肿大淋巴结,以及无颈部手术或放射治疗史。内镜辅助甲状腺切除术最重要的限制是结节和甲状腺的大小。甲状腺结节过大时,占据了本来就不够大的操作空间,使得操作十分困难。在开展这项技术的初期应选择甲状腺结节小于2cm的病例,以保证手术成功。积累一定经验后可以逐步扩大手术范围。甲状腺叶切除后需要进行精确的病理学检查,故必须完整取出标本,不应弄碎其包膜。在开展内镜辅助的甲状腺手术的初期,一般认为应选择甲状腺良性结节。随着经验的积累,可以逐步开展早期甲状腺乳头状腺癌切除及淋巴结清扫。 术前临床及甲状腺抗体检查考虑有甲状腺炎存在时应列为手术禁忌,因为此时术野粘连严重,操作十分困难。同样,有颈部手术或放射治疗史者也会导致术野严重粘连,术中出血增加,操作困难,中转开放手术机会增加。
二、手术技术
术前准备同常规甲状腺切除术。包括心、肺等重要脏器功能的评估；甲状腺超声检查了解结节大小及甲状腺容积,以及有无颈淋巴结肿大；细针穿刺活检了解甲状腺结节性质；甲状腺激素及其抗体测定。手术通常在全身麻醉下进行。Lombardi 尝试了颈丛神经组织麻醉完成手术。表明随着技术的熟练,手术时间缩短,在颈丛神经阻滞麻醉下能够很好的完成内镜辅助甲状腺切除的操作。手术器械包括18 cm 长,直径2 mm 分离钳、剪；直径5mm，长18cm钛夹钳，耳鼻喉科用小拉钩和神经外科用吸引器头,特制的直径2 mm、长18 cm电凝钩、直径3 mm 钝性剥离器以及5 mm 直径短超声刀头(图1)。Miccoli手术过程分成四个步骤：(1)操作空间建立；(2) 结扎主要甲状腺血管；(3) 显露、游离喉返神经和甲状旁腺；(4) 取出标本。手术空间的准备:病人置仰卧位,颈部不过于后仰。我们通常选用截石位,持镜者站立于病人两腿之间,术者站立于甲状腺病灶对侧。助手站立于病灶同侧。这样手术台周围不至于过分拥挤。
首先于颈前方用记号笔分别标记出颈中线、甲状腺结节以及切口部位。皮肤消毒后术野需铺无菌塑料薄膜。由于手术切口非常小，有这层薄膜保护，可以有效避免电刀灼伤切口周围皮肤。保留电刀头部塑料保护套，仅留少许金属部分，亦是防止皮肤灼伤的重要措施。于胸骨切迹上方2cm 颈部皮肤皱褶处做约1.5cm横切口。仔细切开皮肤、皮下脂肪与颈阔肌,避免任何微小的出血。纵形切开颈中线。用拉钩轻轻牵起患侧带状肌。第二个拉钩向上牵引皮瓣。游离带状肌与甲状腺之间的疏松间隙。通过皮肤切口置入5 mm、30°腹腔镜。在内镜引导下游离甲状腺侧面和上极。用钝性剥离器游离甲状腺侧面,向下达颈血管鞘,并很容易游离出甲状腺中静脉。用5 mm 钛夹钳夹闭甲状腺中静脉后电凝离断。亦可用超声刀离断甲状腺中静脉。向上方继续钝性游离疏松间隙,显露甲状腺上极。将甲状腺叶向下牵引,用剥离器游离甲状腺上血管,靠近甲状腺置钛夹后离断。由于内镜的放大作用,甲状腺上极结构很容易辨清。从而避免喉上神经外支损伤。遇较粗大甲状腺上动脉时，即使用超声刀离断，我们通常也要在血管近端置钛夹，以防超声刀凝固不满意，造成甲状腺上动脉缩回、出血。谨慎离断Barry韧带。用拉钩将拟切除的腺叶向中线方向牵引，用剥离器充分游离甲状腺后面。甲状腺背面通常为疏松组织，很容易游离。遇甲状旁腺时注意将其从甲状腺推开，保留在原位。直视下用普通器械处理甲状腺下极血管,离断后用丝线结扎。将甲状腺峡部从气管游离、切断。此时通常可以将甲状腺叶推出至切口外，用超声刀或血管钳分别钳夹、切除。切除之标本送快速病理检查。再次将内镜置入切口内，创面仔细电凝止血。确认创面无出血后喷涂纤维蛋白胶。通常不需放置引流,缝合颈部白线和颈阔肌,伤口用皮下缝线缝合或用皮肤胶粘合。术后颈部切口情况见图2。我们通常不去刻意显露喉返神经，以免剥离过程中创面出血。但对其解剖关系必须十分熟悉，在其行径附近谨慎操作。
Shimizu 介绍了颈部皮瓣提起技术,其基本方法为于肿瘤侧锁骨下胸壁做一斜切口,其长度与肿瘤大小相当。这个切口部位通常被开领衫所遮盖。另一个切口做在颈侧部,用于插入5 mm 直径腹腔镜。锁骨下切口完成后向颈部方向游离,达颈阔肌下层,横行穿过两根钢丝,向上提起建立操作空间(图3) 。在颈侧部内镜引导下用特殊细器械或普通器械进行操作,完成甲状腺切除。Yamashita 报告的方法为在颈部上、侧方沿皮肤横纹作25～30 mm 横切口。将胸锁乳突肌前缘与胸骨舌骨肌分离开,显露甲状腺上极,游离、离断甲状腺上动、静脉。内镜引导下游离甲状腺前面与带状肌之间的间隙。用超声刀离断甲状腺峡部。将甲状腺叶与气管分离。将甲状腺从小皮肤切口取出。无中转常规手术。平均手术时间57 min。惟一并发症为1 例暂时性喉返神经麻痹。术后疼痛很轻,术后伤口瘢痕位于皮肤皱褶内,美容效果十分满意(图4) 。
三、内镜辅助的甲状腺切除术的评价
内镜手术的突出特点是切口小、美观。但还需满足下列要求:创伤要尽可能小,保证手术安全,而且要达到与常规手术同样的效果。腹腔镜胆囊切除术满足上述4 项要求。内镜甲状腺切除是否满足上述条件仍有疑问。特别是其是否具备微创性特征。有人认为内镜甲状腺手术需时较长;胸壁入路途径需要广泛分离皮下组织,以建立手术空间,不具备微创特点。与颈部充气途径相比,内镜辅助的甲状腺切除术手术时间较短,分离范围小。Moccoli 法需要在颈前区作1. 5～2. 0 cm 切口,与常规手术所需的6cm 切口相比,美容效果十分理想。Yamashita 建立的方法仅在颈部侧方皮肤自然皱褶处作一小切口,在这个区域皮肤切口增生很少见。经胸壁入路途径甲状腺切除术颈部无手术瘢痕,具有突出的美容效果。但是这种入路胸壁皮下分离范围较广,不具备微创的特征。内镜辅助甲状腺切除术有几个独特优点:完全不需要气体,无需特殊皮肤提起装置和昂贵的器械;无颈部充气途径经常存在皮下气肿和高碳酸血症的问题;技术难度较低,手术时间较短,而且许多操作可以直视下用常规操作技术完成;由于内镜的放大作用,可以很好的辨清神经、血管结构和甲状旁腺;无须广泛分离颈阔肌下平面,无须离断带状肌,因此创伤较小。Miccoli 收集四个开展内镜辅助甲状腺切除技术的中心336 例临床资料。平均手术时间: 腺叶切除( 69. 4 ±30. 6)min ,全甲状腺切除(87. 4 ±43. 5) min。术后平均住院时间(1. 9 ±0. 8) d。术后并发症:7 例短暂、1 例完全喉返神经麻痹,11 例甲状旁腺功能低下(9 例短暂,2例持久性) ,15 例中转常规手术(4. 5 %) 。这组资料综合大宗病例证实内镜辅助甲状腺切除技术的安全性与可行性。并发症发生率与常规手术一致。尽管手术时间比常规手术要长,但随着经验的积累有显著的缩短。
甲状腺恶性肿瘤是否适合内镜甲状腺切除仍是有争议的问题。Bellantone
的资料表明,内镜甲状腺手术在某些较小的乳头状癌病例是可行、安全的。而且中央颈淋巴结清扫也是可行的。然而尽管有上述结论,但尚无证据表明其完全符合肿瘤根治性治疗的原则。1998～2002 年该作者完成81 例内镜辅助的甲状腺切除术,其中24 例恶性肿瘤,20 例行全甲状腺切除。平均手术时间:腺叶切除86 min(50～150 min) ,全甲状腺切除102 min (70～220 min) 。8 例同时行中央颈淋巴结清扫, 大约需要增加15min。术后3 例一过性术后低钙血症,需要补充维生素D 和口服钙剂。1 个月后停药。术后喉镜检查所有病人声带运动均正常。术后平均住院时间2. 2 d (2～5d) 。平均随访12. 2 个月(6～24 个月) ,术后超声检查无复发证据。所有病人认为美容效果满意。平均视觉模拟评分(visual analog scale ,VAS) 满意度评分9. 3分(8～10 分) 。在开展内镜辅助甲状腺切除手术的初始阶段,会有顾虑这种技术用于恶性疾病是否合适,全甲状腺切除是否可行。随着经验的积累,特别是经过适当的学习曲线后(30 例) ,技术逐渐成熟,手术时间明显缩短。即使伴有颈中央淋巴结转移的病例也十分满意。术后超声检查、血清甲状腺球蛋白水平等表明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别。Miccoli 比较了内镜辅助(MIVAT)与常规甲状腺乳头状腺癌手术后131 I 颈部摄取和血清甲状腺球蛋白( Tg) 水平变化。33 例乳头状腺癌病人随机分成两组,A 组常规手术,B 组内镜辅助手术。术后1 个月测定131 I 颈部摄取和血清甲状腺球蛋白( Tg) 。结果平均24 h 摄取131 I MIVAT 与常规手术分别是5. 1 %和4. 6 %。认为这两种手术方式在手术彻底性方面无显著差别。Tg 是由甲状腺滤泡细胞分泌的特异蛋白,如果无局部或远处转移,血清Tg 浓度反映了残留甲状腺切除后甲状腺组织的存在。Miccoli 资料中两组术后Tg 值均很低,无显著差别。表明内镜辅助手术可以达到同开放手术相同的效果。乳头状腺癌通常伴随淋巴结转移(11 %～80 %) 。然而,预防性淋巴结清扫并非必须。仅在肉眼发现淋巴结侵犯时才进行淋巴结清扫。Bellantone 报告5例内镜辅助甲状腺切除中同时行中央淋巴结清扫的资料。只有2 例术后并发低钙血症,需要治疗。手术时间比常规手术时间长,需要考虑到学习曲线和训练期的问题。由于内镜的放大作用,可以辨识微小肿大淋巴结。这些淋巴结在开放手术时可能会被忽视。理论上讲,内镜手术更容易发现有癌转移可能的淋巴结。另外,由于术野暴露良好,可以仔细地进行清扫,对于防止喉返神经和甲状旁腺损伤是非常重要的。
微创技术的开展,必须满足几个条件。首先死亡率和并发症发生率必须与开放手术一致或低于后者。手术效果必须与开放手术一致。新的手术方式需要有更多的优越性,如术后疼痛轻,住院时间短,以及美容效果好。Bellantone 在一组前瞻性随机研究中比较内镜辅助的甲状腺切除术与常规手术美容效果、术中术后并发症、术后疼痛与住院时间。主观疼痛评价方法采用10 分视觉模拟评估(visual analog scale) 。轻度疼痛0～3 ,中度疼痛4～6 ,重度疼痛7～10 。结果表明,常规与内镜辅助手术平均手术时间分别为(62 ±4) min 与(81 ±3) min。然而内镜组后20 例手术时间为(68 ±3)min ,接近常规手术组。内镜辅助手术组病人对颈前瘢痕状况表示十分满意。疼痛评估:术后第1 、2 天内镜组为(1. 8 ±0. 2) 和(1. 2 ±0. 1) ;常规手术组为(6. 2±0. 2) 和(5. 8 ±0. 2) 。两组有显著差别。两组均无手术并发症,如出血、伤口感染、持久性喉返神经麻痹。
参考资料：湖南协和医院