申请书
##社保管理处:
本人是辖区参保人员,参保号*******。本人患有##疾病已有#年,近年病情加重,早已达到社保有关文件规定的特殊病种。现携门诊及住院相关病历资料,申请办理特殊病种###,敬请审核批准!
申请人:###
#年#月#日
办理特殊病种需要提供的资料:
1、参保人员特殊疾病门诊申请表(一式两份加盖公章) 。
2、凭二级甲等(无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等)以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料;三年后重新申报所需资料应为近两年的资料。
3、交医保局业务股审核。
医保卡特殊病种申请申请方式和报销比例为:
职工医保:
(1)申请:社保局领取申请表,就医医院的医生填写并医院盖章;携带出院记录、门诊病历、相关检查、化验资料等材料到社保局审批,发放特殊病种登记单。就医医院只能是2级以上定点医院或专科医院,一次最多可申请3家医院,1家嵊州市内、1家嵊州市外或者2家嵊州市内医院。
(2)报销比例:一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
城乡居民医保:
(1)申请:社保局领取申请表,就医医院的医生填写并医院盖章;携带出院记录、门诊病历、相关检查、化验资料等材料到社保局审批,发放特殊病种登记单。特殊病种人员可选择3家定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医疗机构,基层定点医疗机构可以设立特殊病种门诊。
(2)报销比例:一个医保年度内,特殊病种门诊起付线400元,符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。