报销比例是什么意思

Question

如题所述

Answer 1

一、什么是国家基本医疗保险?
      我国目前建立了城镇职工基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。自2017年1月1日起德阳市将城镇居民与新农合医保整合为城乡居民基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合,待遇标准按照国家规定执行。
二、报销比例是什么意思?
      报销比例含两种概念,一种是政策报销比例、一种是实际报销比例。
      “政策报销比例”是住院费用中可报销部分按照政策规定予以报销的比例。现行政策报销比例规定:
      城镇职工基本医疗保险:政策报销比例=基本比例+本人年龄×0.25%。基本比例为:当地医院住院在职为75%,退休为78%
      城乡居民基本医疗保险:按住院所在的定点医院等级及缴费档次划分制定。乡镇卫生院一档90%,二档95%;一级医院一档80%,二档90%,;二级医院一档70%,二档80%;三级医院一档60%,二档70%
      异地就医者,在完善异地就医备案登记后,其住院起付标准和报销比例按我市同等级医院标准执行;未按规定进行异地就医备案登记的,其住院起付标准在我市同等级医院上浮50%,报销比例在同等级医院下降20%,使用高值药品、单行支付药品及治疗甲类门诊特殊疾病的费用按相关规定报销。
      “实际报销比例”是实际报销费用占全部住院费用的比例。举个例子,患者住院费用总计10000元,不纳入报销部分为2000元,政策报销比例规定为75%,实际报销费用为(10000-2000)×75%=6000元,实际报销比例为6000÷10000=60%。
三、“自费金额”、“部分自付金额”是指什么?
      国家医疗保障原则是确保基本医疗服务,“低水平、广覆盖,逐步提高保障水平”,因此制定了专门的项目政策规定,如《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《德阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》《德阳市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理办法》等。目前国家基本医疗对医疗服务项目的具体报销政策很不统一,因参保类型不同、参保地域不同、时期变化存在很大差异。
      “自费金额”指使用了超出上述政策规定以外、不属于基本医疗支付范围的医疗服务(包含药品、材料、诊疗项目),需要患者全额自行缴费的费用。
      “部分自付金额”指使用了政策规定的乙类药品、部分支付诊疗项目、最高支付限价卫生材料等医疗服务,需要患者部分自行负担的费用。
      通常情况下,疾病越危重、医院等级越高,“自费金额”和“部分自付金额”相对越高、比例越大。
四、“起付线”和“封顶线”是什么意思?
      “起付线”俗称“门槛线”,指住院费用(除去自费)达到“门槛线”规定的额度时,医疗保险才开始纳入报销,是住院过程中实际发生费用的一部分,并非额外收取。“起付线”以下的费用由个人承但。“封顶线”是指统筹基金最高支付范围的上线。
      现行起付线和封顶线具体政策为:
      城镇职工基本医疗保险:二级医院600元、三级医院900元;退休人员的起付标准在上述标准基础上再降低100元;参保人员一年内多次住院的,从第二次住院起依次下降100元。年度内起付标准最低不低于200元。统筹基金支付的最高限额为25万元/年。
      城乡居民基本医疗保险:乡镇卫生院200元,其他一级医院400元,二级医院600元、三级医院900元;参保人员一年内多次住院的,从第二次住院起依次下降100元。年度内起付标准最低不低于100元。统筹基金支付的最高限额为一档15万元/年;二档20万元/年。
五、参保后多久可以开始享受医保待遇?
      新参保的单位职工和个体参保的人员,均在6个月等待期满后可享受医保待遇。
      未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民,待遇享受等待期为6个月,7月1日以后参保的,当年不享受医保待遇。
      新出生婴儿,出生之日起90天内办理参保缴费的,待遇享受期为出生之日至当年12月31日。
六、我市基本医疗保险住院费用怎样计算?
      城镇职工基本医疗保险:住院费用实际报销金额=(住院费用总额-自费金额-部分自负金额-起付线金额)×(基本比例+本人年龄×0.25%)。
      城乡居民基本医疗保险:住院费用实际报销金额=(住院费用总额-自费金额-部分自负金额-起付线金额)×定点医院等级及缴费档次相对应的报销比例。
七、为什么医务人员难以将“不予报销”项目向患者逐一告知?
      在诊疗过程中,医务人员都会在“全力以赴保障医疗质量和安全”的基础上优先选择实效价廉的医疗服务项目,但也难以避免选择一些不予报销的项目。
      然而,不予报销项目众多、地方类别差异极大、存在动态调整变化,只有在各家医保经办机构的信息平台中才能准确查询具体报销政策,属于网络授权及系统匹配等原因定点医院只能了解到主要类别和项目的报销政策,医务人员更无法准确知晓每一项医疗项目的具体报销政策,更难以做到向患者逐一告知。
      为充分尊重患者知情权和选择权,在主要自费项目尤其是高额诊疗项目实施前,医务人员将如实告知并征得您的书面选择意见,并签署《自费项目使用知情同意书》。同时,医院全力以赴为实时政策查询提供方便,患者朋友还可以咨询医保经办机构寻求权威政策解释。
      查询电话:县医保局:0838-72500310838-7215830
      中江县人民医院医疗保险与价格管理科:0838-7217139
八、什么是基本医疗保险“在院结算”?
      在院结算是定点医院为广大基本医疗保险参保患者提供及时报销费用的便民服务,又称为“即时结报”,即:参保患者在诊疗结束后只需要结清自己支付的费用,医院为您垫付医保报销费用,之后医院定期向医保经办机构申报垫付资金。
      定点医院目前与各级医保机构以数据接口的方式实时上传参保病员医疗费用数据。当参保病员出院时,所有医疗费用明细会传送至医保局的中心服务器,中心按照系统设定的报销政策和比例自动进行项目分类、比对、汇总和计算,生成《参保人员个人结算单》,并回传至定点医院凭此进行在院结算。
九、在院结算为什么要求实名制审核?
      实名制审核,即定点医院对参保病人在住院时进行身份核实、确认。医疗保险法规定医保账户实行“专户专用”,严禁冒用、盗用。通过实名制审核住院,可确保参保病人账户专用和安全,同时也维护了自身基本医疗保障权益。
      办理实名制审核,须向入出院服务处提交本人身份证复印件并进行医保登记。
十、基本医疗保险不予报销的情形有哪些?
      1、凡是因打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的;
      2、交通事故、意外伤害、医疗事故等明确由第三人承担医疗费赔偿责任的部分;
      3、在非定点医药机构就医(急诊除外)购药的;
      4、在国外或者港澳台地区就医的;
      5、挂床住院、不符合入院指征住院或医院确定应当出院而拒绝出院的;
      6、经医疗保险经办机构审核认定为过度检查、治疗、用药的;
      7、已享受异地基本医疗保险待遇的;
      8、取放节育器,实施人工流产、引产、绝育或复通手术的;
      9、治疗和预防流产、胎儿发育迟缓的;
      10、按有关规定不予支付的其他情形。
十一、参保患者住院过程中的注意事项
      1、不同级别的医院起付线和报销比例会有不同,住院时一定要根据病情轻重,选择适当级别的医院。
      2、由于医疗保险政策要求个人负担一定费用,医疗服务需求越高、疾病程度越重医疗总费用就会越多,个人负担的费用相应越多,请及时向主管医师问询了解总体治疗方案、费用和效果,进行合理选择。
      3、使用全额自费药品、自费诊疗项目时,要多向主管医师了解该药品、诊疗项目的价格、个人负担额度,以及是否有疗效相似但价格低廉的替代方案。
      4、使用乙类药品、部分支付诊疗项目、最高限价材料项目时,要多向主管医师了解该药品、诊疗项目、最高限价材料的价格,个人负担额度,以及是否有疗效相似但价格低廉的替代方案。
十二、其他事项
      1、2021年9月1日(含)后在县域内定点医疗机构办理入院手续和进行门诊特殊疾病维持性治疗的原建档立卡贫困人口,不再执行基本医疗保险倾斜支付,由基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等按规定支付。
      2、居民医保中由政府定额资助参保的“低收入家庭中的老年人和未成年人”是指低保边缘家庭中的老年人和未成年人。
      3、患者在医院开具入院证(含择期手术、日间手术预约入院证)前一周至入院期间发生的必需的、且与当次住院第一诊断直接相关的检查和治疗费用,纳入基本医疗保险支付范围,与当次住院费用合并报销。