1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号：4M8(3)-36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间：20xx年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周_准备进行排油作业时发现1#M机油压只有,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失)：
曲轴：修复价值1万元;轴瓦;9副万元，压转子：万元，合计：万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施：
(1)、加强对操作工，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、，吸取教训，严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：
(1)、事故责任分析：
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。
(2)、处理情况：
经公司研究决定：
①、对当班操作直接责任人周_处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，
13、参加事故分析会的人员(注明职别)：
公司：刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、生产部：邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间：汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然(班长)、周_(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持：张建新
记录：王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20xx年11月19日
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