临床诊疗中的伦理问题思考 近几年来,随着现代生物技术、生命科学迅猛发展，一方面使肿瘤临床诊疗迈入了一个崭新的历史时代，另一方面却使人类面临一连串前所未有的伦理、法律、社会问题。科学的进步需要伦理的设防，如何在肿瘤临床诊疗中充分发挥这把双刃剑的作用，是值得肿瘤临床医生认真对待的一个问题。 1． 生命伦理学与传统医学道德 生命伦理学是20世纪60年代首先在美国随后在欧洲产生发展起来的一门新学科，也是迄今为止世界上发展最为迅速、最有生命力的交叉学科。生命伦理学的生命主要指人类生命，但有时也涉及到动物生命和植物生命以至生态，而伦理学是对人类行为的规范性研究，因此，可以将生命伦理学界定为运用伦理学的理论和方法，在跨学科跨文化的情境中，对生命科学和医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行的系统研究。生命伦理学的兴起和发展，改变了传统的医学道德观念。传统观点认为人的生命是神圣的，只有无条件的保护生命才是道德的；而生命伦理学则认为，当代生物医学技术对生命的保护是有条件的。我们既可以有条件地让某些生命存活，也可有条件的让某些生命死亡。其次，表现在道德观念的变化上。传统观点认为，医学伦理道德的价值目标首先是生命的生理价值；而生命伦理学追求的价值目标是以人的价值和社会的价值为前提的生理价值和医学价值，要求把生命的尊重和神圣性与生命的价值和生命质量结合起来。再者，传统医学道德认为，医生与病人之间只有义务的关系，医务人员的高尚道德全部表现在对病人尽义务上，而且只对病人个体负责，而生命伦理学不仅要求医生对病人负责，而且要求同时对整个社会和人类负责。生命论理学将义务论、价值论和公益论统一起来。生命伦理学的实践就是要不断地把他们统一起来，并使之符合在一国籍和文化背景以及大多数人的心理承受能力基础上发展人们的观念，规范人们的行为，从而使生命朝着符合人类自身利益的方向发展。 2．肿瘤临床诊疗中的生命伦理问题 伴随着临床医学模式的变化，肿瘤临床诊疗观也发生了巨大的变化，从过去单一治疗模式向综合治疗模式发展，从过去以“疾病”为中心的治疗观向以“人”为中心的个体化诊疗方向发展，这种转变更加突出了生命伦理学在肿瘤临床诊疗中的作用。生命伦理学不仅强调了患者生命的价值，同时更强调将生命的神圣性与生命的价值和生命质量结合起来，这也正是当今肿瘤临床治疗所追求的最高境界。肿瘤患者是一个特殊的疾病群体，由于现在对肿瘤认识的局限性，导致肿瘤临床治疗充满了困难与矛盾，肿瘤临床诊疗问题不仅是患者个体的问题，更重要的是社会问题，肿瘤临床治疗除了患者个体外，还涉及家庭、单位、社会等众多群体，所以，如何在临床诊疗中将生命价值与生命质量结合，将患者个体与社会群体结合，是我们在肿瘤临床治疗应关切的重要问题。 2.1 癌症病人的知情同意权与医疗保密权 知情同意是指患者有权知晓自己的病情，并可能对医务人员采取的诊治措施提出取舍意见，这是病人的一项基本权利。尊重患者的自主权已成为医学道德的重要原则，是构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断、方法、 治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定可行使同意或否决的权利。对于癌症患者知情同意尤为重要。因为癌症病人病情特殊，其诊断、治疗多为侵袭性操作或损害性治疗，这种医疗服务行为的侵害性会增加病人生理和心理的痛苦，甚至关系其生命健康的预后，因此，应该充分让患者了解病情及治疗所造成的伤害是保证临床诊疗的关键环节。如：癌症化疗患者，化疗前，我们明确告诉患者治疗中可能出现的一些毒副作用，如恶心呕吐、食欲不振、脱发、手足麻木等，针对这些副作用，我们可能采取的措施，完成化疗疗程对疾病康复的意义，病人往往都能以一种积极的态度对待治疗，保证临床疗效。 保守秘密是医护人员基本职业道德要求之一，特别对某些特殊病情应注意为之保密。对于癌症患者而言，虽然目前诊疗手段不断提高，癌症病人的远期生存率和生活质量有了显著改善，但对大多数人来说，一旦被确诊患了癌症，犹如被判了死刑，很难面对和接受这一事实。那么对于癌症患者是应该尊重病人的知情权而告知病人实情，还是遵守保密的原则对病人隐瞒病情呢？这是癌症临床诊疗中首先要解决的关键问题。因为癌症的诊断与治疗有其特殊性，及时告知患者病情，有利于建立双方协作和交流机制，从而促进诊疗措施的顺利实施。同时，由于目前对癌症认识的不足，使许多人对癌症有明显的恐惧感，如果不对患者进行保密，这种突然的打击往往导致患者精神崩溃，有的患者甚至丧失生活的信心，拒绝治疗。所以，癌症临床诊疗中，处理好癌症病人知情同意权与医疗保密的关系关键在于如何从对病人最有益的角度出发去实施这些制度。临床中，可以因地制宜、因人制宜，区分不同对象的心理、生理特点，选择不同时机和不同方式向患者告知病情，这样既尊重了病人的知情权，又尊重了医疗保密原则，达到临床的治疗目的。 我们临床中曾经有这样一位晚期肺癌患者，在诊疗过程中，虽然患者已知道自己的简单病情，但对于病情的严重程度并不了解，患者家属害怕病人了解病情后，患者无法接受，所以，整个治疗中一直隐瞒病情的严重程度，让患者对治疗充满过高的期望，该患者采用了化疗、放疗、微创治疗、药物靶向治疗等各种治疗方法，但病情并没有期望那样得到缓解，患者情绪烦躁，求生的欲望与治疗效果反差，使她痛苦不堪。后来，到我院求治，从第一次治疗开始，我们通过对患者病情的了解，首先帮助患者重新树立治疗的信心，针对其临床突出的症状—腹泻进行治疗，用药1周后，腹泻明显缓解，患者信心增强，情绪稳定。这时，我们及时将病情状况对患者进行了细致的分析，指出了治疗对病情变化的影响，病人此时才如梦方醒，知道目前治疗最真实的效果，所以，更积极配合治疗，心情也变的快乐起来。现在在我院门诊治疗近2个月，身体状况逐步恢复，从开始需要人搀扶看病，到目前自己来看病。 2.2癌症病人的选择权与临床的合理治疗 选择权是病人的一项基本权利，病人获知其病情后，在医生提供的各种治疗方案中选择一种，提出自己的意见，也就是说是否治疗、如何治疗是由病人自己决定的，这样患者不仅可以积极地配合治疗，还可以调动其他积极的心理因素。当然在实践过程中病人选择权的实施受很多因素影响，如知情程度、文化程度、理解能力、自主能力、价值观念、环境诱导、周围压力等。在中国"由于传统观念的影响"大部分知情同意权归病人家属所有"因此选择权也多由家属决定。 应该看到"多数情况下家属的利益与病人利益是一致的，他们做出的选择多数也是从病人的实际出发的。选择权在实践过程同样受家属文化程度、人力、物力、财力以及与病人的关系等影响。病人做出的选择多考虑的是个体健康、安全。家属做出选择的时候较多考虑的是亲情、 感情和社会舆论。 医学是一门专业性极强的学科，医生在判断病情与确定治疗措施时有一定的权威，病人或家属的选择很大程度上受医生的决定所影响。医生的天职是治病救人，救死扶伤。凭借其丰富的临床经验、浓厚的医学知识做出的选择当然是有效的。但是事实并非完全如此， 医生做出选择时较多考虑的是治疗效果、医疗安全、经济效益、人际关系等。由于诊疗行为具有两面性， 既有医治患者疾病的积极一面，也有给患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等消极的一面。因此，医生在履行告知义务的同时还必须尊重病人自己的决定。 合理治疗是癌症临床获得疗效的关键，临床中，我们应将合理治疗与患者的选择权有效地结合，正确引导患者选择科学的治疗方案，从而获得最佳的生活质量和生存周期。对于临床医师而言，必须从患者利益出发，根据患者病情状况、经济条件等，结合临床研究进展，分析临床疗效与费用比值，制定适合患者状况的最佳方案，从而避免过度治疗造成的患者痛苦和医疗资源的浪费。当然，现实中确实存在着很大的差异，由于医院中存在着不同的分科，如化疗科、放疗科、外科、介入科等等，患者一旦确诊癌症后，患者与家属均陷入盲目求医中，而到了医院后，由于各科室间缺乏密切的协作关系，所以，假如患者到放疗科时，放疗医生并未全面考虑患者的整体病情，能放疗者就首先放疗，这样，也为后期治疗带来了困难。对于患者，虽然存在选择权，但由于患者缺乏癌症方面的知识，对治疗认识不清，一旦听说一种方法有效，就想试试，并不考虑是否适合，而有的临床医生认为只要病人愿意就可以用，而没有帮助病人综合分析治疗中的问题，确定正确的治疗观点。我们在临床也遇到这样一位患者，患者老年，男性，因肺癌手术后、放、化疗后，复发转移，根据患者当时病情和既往治疗的情况，我们确定了以中医药治疗为主的诊治方案，经过3个月的治疗，患者临床症状明显好转，生活质量得以提高，转移病灶稳定。后来，患者一直未来就诊，又经过4个月，患者再次来我院就诊时，病情已进一步恶化，询问情况方知，患者听说某医院有种新的化疗药物，所以，就到该院接受治疗，治疗后，出现了肝转移，又去做了介入，再度出现脑转移。从这样1例病例，我们可以得到这样的提示：患者的选择一定要与科学合理的治疗结合，医生在尊重患者选择权的同时，一定要帮助患者建立科学的治疗观。 2.3晚期癌症病人的治疗问题 癌症病人经历了手术、化放疗等漫漫痛苦发展到晚期，出现较大范围转移或复发、机体恶液质、多个脏器功能低下和难以忍受的剧痛、生活质量极其低下。家属在经历了长期对病人的照护后身心也受到严重影响，家庭经济不堪重负。 就病人而言，此时为延长生命而采取维持疗法是毫无积极意义的，放弃治疗意味着解脱。 但是长期以来受传统观念的影响，人们对于身患不治之症的病人处理原则是只要有一线希望就不惜一切代价，好死不如赖活着，对亲人放弃治疗从感情上无法接受。 就全社会范围来看，耗费大量有限资源去维持一个没有任何价值的生命也是不符合医学道德原则的。这类伦理冲突涉及生命权、疾病认知权、治疗决策权、知情同意权等。当病人、家属、医生的选择出现冲突时，该如何做出正确的选择呢？ 首先应该尊重患方知情自主的原则，患方主要指病人本人和家属，从实质上说自主权是属于病人的。其次是坚持有利无害原则，强调治疗应使患者受益。同时应尽可能避免由于治疗引起的伤害，最低限度也应要求预期受益应大于预期损害。 第三是恪守科学认定准则和恰当干涉准则， 医务人员必须从科学出发，不能无视和排斥其它准则，要充分认识可能出现的伦理学冲突。 对于晚期癌症患者的治疗，我们应在生命伦理学原则指导下，把生命的尊重和神圣性与生命的价值和生命质量结合起来，充分体现出人文的关怀，在最大程度降低疾病痛苦和提高生活质量的前提下，延长患者的生存周期。所以，对于晚期癌症病人，能提高生命质量的治疗必须积极采用，而增加痛苦的治疗应合理放弃。 3．中医肿瘤临床诊疗中的生命伦理问题 中医药在癌症治疗方面的独特性, 使其成为我国肿瘤综合治疗中必不可少的手段之一。生命伦理学是中医治疗癌症中随时可能遇到的问题,建立正确的伦理观,将有助于中医肿瘤诊疗的顺利进行。 3．1 中医肿瘤临床中对“人”的认识 中医认为人是世间万物中最宝贵，珍爱生命是预防和治疗肿瘤的重要前提。 《素问》:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”。所以，在癌症的中医治疗中十分强调“病的人”，将提高人的生活质量放在了治疗的首位。 3．2 中医肿瘤临床中对医生的要求 中医临床疗效的高低取决于医生水平的高低，由于不同医生临床经验与学识水平的差异形成了中医临床疗效不确定的重要因素，这要求临床医生在肿瘤诊疗中，一定要本着实事求实的态度，认真对待患者，既不能妄自夸大临床疗效，误导病人接受不必要的治疗，也不要诋毁中医在肿瘤治疗中的优势和特色。作为好的医生，就必须“博极医源,精勤不倦 ”,这样才能“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差”。 3．3中医肿瘤临床诊疗中应注意的伦理问题 中医药适用于临床肿瘤治疗的各个阶段，但中医中药并不是万能的。在很多时候肿瘤的治疗及并发症的处理还必须运用手术、放射治疗、化学药物治疗、生物治疗等手段,将中医药、手术、放疗、化疗等相结合,积极应用综合治疗的手段。如果一味强调中医药的重要性, 盲目扩大中医药适应证,不仅给病人带来很大伤害,还会使肿瘤治疗造成混乱,对于学术上的发展也是十分不利的。 临床在中医药的应用中,应根据病人情况选择最合适的治疗方药、最恰当的治疗时机、最佳的配伍治疗手段,确保治疗安全无害,竭力减轻病人痛苦,力求降低治疗费用。医者根据医学专业知识和治疗经验提出“最佳”诊疗方案同时,要综合病人各方面的情况,认真考虑各种可能性,包括病人家庭、病人的单位或其他社会关系和背景,并根据最小风险/损伤以及最大受益的原则,决定治疗方式。 我们曾治疗1例晚期前列腺癌多发骨转移的患者，患者9年前，在某西医院，确诊为前列腺癌多发骨转移，并被告之生存期大约半年左右。患者并未因此放弃治疗，主动寻求中医诊疗，我们根据患者病情，确定了中药配合内分泌治疗为主的诊疗方案，经治疗，患者病情好转，目前已生存9年。从这例患者治疗情况看，合理治疗，科学规范用药和病人的积极配合是临床疗效的关键。 随着医学科学特别是生命科学的发展，生命伦理学正日益受到病人、家属、医务工作者乃至全社会的广泛重视，肿瘤诊疗工作中的伦理学问题是一个新颖而又值得关注的领域，需要在实践中不断完善和发展。对于中医肿瘤临床，生命伦理更是一个全新的课题，正确的中医肿瘤伦理观必将有效地推动中医肿瘤学健康有序的发展。
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