XX卫生局：
本人姓名XX，性别男。现年XX岁，身份证号码XX，XX年XX月毕业XX（学校）XX（系专业），XX文化程度。于XX年XX月XX日取得XX医师资格。
本人拟于XX（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置XX科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元；设置诊所执业地址位于XX，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方，米，并购置了XX等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员XX名，具备XX专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：XX
申请医疗机构名称：XX
XX年XX月XX日
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