医保报销比例怎么算

Question

如题所述

Answer 1

医保报销计算公式=总费用-起付线-药品及检查中自费部分*报销比例。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

医保报销的具体规定如下：
1、在医保规定的医疗机构和药店就医、买药可以报销，除此之外参加医保的人员在非定点医疗机构发生的急诊费用也可以报销；
2、购买在《基本医疗保险目录》里面的药品，才可以报销，甲级药物全部报销，乙级药物部分报销，丙级药物不能报销；
3、只有符合基本医疗保险诊疗项目范围的才可以全额报销或者部分报销。；
4、服务设施只有符合基本医疗保险医疗服务设施的标准范围，才可以报销。主要包括住院床位费和急诊、门诊留观床位费，比如护工费、膳食费之类的，不能报销。

医保报销比例计算方法如下：
1、医保政策范围内报销比例等于医保报销费用除以可报费用，当可报费用一定时，要想报销比例高，则医保报销费用的值需要更大，而医保报销费用等于可报费用-部分政策自付-起付线乘统筹基金支付比例。由此可知，医保部门可以通过减少部分政策自付、降低起付线、提高统筹基金支付比例的办法，来提高医保报销费用，从而提高医保政策范围内报销比例；
2、实际报销比例等于医保报销费用除以可报费用加不可报费用，当不可报费用的值不大时，医保报销费用的值更大可以提高实际报销比例。但是，如果不可报费用的值占很大一部分，即使医保统筹基金100%支付可报费用，实际报销比例也很低。比如这个例子中，不可报费用11323。02元占比过大，即使医保报销费用=可报费用=7755。21，实际报销比例也只有40。65%。

希望以上内容能对您有所帮助，如果还有问题请咨询专业律师。

【法律依据】：
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。