法律分析：诊所开病假条样本是要写上姓名、病假的原因、诊断的结果、病假的时间等等；病假条是医学诊断证明书，应当由职工本人到用人单位指定的医疗机构，经执业医师检查后，需要停工治疗休养的，由执业医师出具病假条。卫生行政部门和医院对病假条的出具，都有程序性规定。
法律依据：《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》 第四条 医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算;六个月的按十二个月内累计病休时间计算;九个月的按十五个月内累计病休时间计算;十二个月的按十八个月内累计病休时间计算;十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算，二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。