第1个回答 2013-11-25
酒精是一种亲神经物质，对人体许多系统脏器均有损伤作用，其中神经系统是其损伤的主要靶器官之一。一次大量饮酒可出现急性神经精神症状，长期饮酒则产生慢性神经精神症状，甚至出现神经系统不可逆性损害。
酒精中毒已是遍及全球的一种常见病，对人类的健康危害日趋严重，尤其是在欧美国家，其发病率仅次于心脑血管疾病和肿瘤；在我国随着生活水平的逐渐提高，其发病率亦不断增加，目前临床上因酒精中毒导致神经系统损害的患者有明显增多趋势。
【作用机制】
酒精主要在小肠吸收，可以分布于全身任何器官和组织，其中大部分由肝脏代谢而清除，小部分经肺和肾排除。有关酒精导致神经系统损伤的机制尚未完全阐明，现认为可能与下列因素有关：
1．影响维生素Bl代谢 影响和抑制维生素B１的吸收及在肝脏内的储存，导致患者体内维生素Bl水平明显低于正常人。一般情况下，神经组织的主要能量来源于糖代谢，在维生素Bl缺乏时，由于焦磷酸硫胺素的减少，可造成糖代谢的障碍，引起神经组织的供能减少，进而产生神经组织功能和结构上的异常。此外，维生素B1的缺乏还能够造成磷酸戊糖代谢途径障碍，影响磷脂类的合成，使周围和中枢神经组织出现脱髓鞘和轴索变性样改变。
2．具有脂溶性 可迅速通过血脑屏障和神经细胞膜，并可作用于膜上的某些酶类和受体而影响细胞的功能。
3．其他 酒精代谢过程中生成的自由基和其他代谢产物也能够造成神经系统的损害。
【临床表现】
1．急性酒精中毒
(1)单纯醉酒(simple drunkenness)：又称普通醉酒，是指一次大量饮酒引起的急性中毒，症状严重程度与饮酒速度、饮酒量、血中酒精浓度以及个体耐受性有关。临床过程通常分为：①兴奋期：由饮酒开始逐渐发生，患者欣快，话多，自负，精力充沛，易激惹；有的则沉默寡言，孤僻。同时常伴有面色潮红或苍白，眼球结膜充血，心率加快，头昏，头痛等。此期血酒精浓度一般在500～1000mg/L。②共济失调期：患者步态不稳，动作笨拙，言语含糊，语无伦次；可伴有眼球震颤，复视，视物模糊及恶心、呕吐等。此期血酒精浓度一般在1500～2OOOmg/L。③昏睡期：患者呈昏睡状态，面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，体温下降，呼吸浅表，瞳孔扩大。严重者陷入深昏迷，血压下降，呼吸缓慢，心率加快，甚至出现呼吸、循环衰竭而死亡。此期血酒精浓度一般在2500～4000mg/L。
(2)复杂性醉酒(complex drunkenness)：指大量饮酒过程中或饮酒后，急速出现的强烈的精神运动性兴奋和严重的意识混浊状态。与单纯醉酒比较，主要是量的差异，患者意识障碍更深，精神运动性兴奋更为强烈，持续时间亦更长。可表现情绪激惹、兴奋、暴力行为、伤害，杀人毁物及性犯罪等；患者对周围环境多能保持粗略的定向力，发作后对发作经过部分或全部遗忘。
复杂性醉酒的兴奋与单纯醉酒的欣快性精神运动性兴奋不同，是在不愉快的基本情绪背景上，又有严重的运动性兴奋，易于被激惹和冲动，多出现激惹性报复性行为是其特征之一。
复杂性醉酒多在脑病基础上产生。
(3)病理性醉酒(pathological drunkenness)指饮用一定量酒，突然醉酒，并同时产生严重的意识障碍。它与单纯醉酒和复杂性醉酒具有质的差异，与饮酒量无关，仅小量饮酒也可出现严重的精神病理学的异常表现。意识障碍突然发生，一经发生立即达到高峰。并且，与单纯醉酒和复杂性醉酒都保持着程度不等的定向力不同，病理性醉酒一旦发生的同时定向力亦丧失。
病理性醉酒多发生在无习惯性饮酒的人，表现为饮酒后产生焦虑不安，可出现暴怒状态，甚至小量饮酒即可引起偏执狂或攻击行为，如暴发性的无目的的激怒和伤害行为。这种无目的性和动机性的行为呈自发性出现，常受幻觉和妄想的支配，与当时的环境及客观现实极不协调；并且主要发生于饮酒过程中或饮酒后不久(数分钟内)，持续时间短，一般几个小时内终止。且常以深睡而结束，发作后对经过全部遗忘。
(4)延续效应(hangovers)：指急性酒精中毒后尚可有较长时间的不适。患者在一次醉酒之后有较长时间的头痛、头晕、注意力不集中、失眠、震颤、胃部不适和恶心；有时表现精神迟钝和轻度的共济失调，这些症状一般是有限的，但严重者可持久存在，并且非所有饮酒者均是如此。此外，有人认为延续效应可能是一种戒酒的早期症状，其发生机制可能与β-肾上腺素能神经兴奋性增高有关。
，颅脑CT可见部分病人出现皮质萎缩和脑室扩大等脑萎缩的改变。
患者表现严重的近记忆力障碍、遗忘、错构、虚构及自知力丧失，并常伴有时间和空间定向障碍。但患者一般意识清晰，语言功能、应用和判断以及远期记忆常幸存。部分病人可有轻重不等的多发性神经炎、肌萎缩或肌无力，腱反射减弱。本病呈慢性病程，约20％病人可以完全恢复，但约半数以上往往经久不愈。
慢性酒精中毒的病人中出现的一种特殊的视力障碍，其原因可能是一种或数种B族维生素的缺乏所致的视神经病变。病理改变可见两侧对称性视神经中心纤维髓鞘脱失，视网膜节细胞消失，且以黄斑区为重，严重者视神经纤维可被胶原结缔组织所替代。进行性视力下降或视物模糊是本病的主要表现。患者初期症状是读小字和辨色困难，在数天至数周内逐渐发展成双眼视觉敏感度下降，视物模糊不清，伴以两侧对称性中心暗点，但周边视野常不受累，一般不发展至全盲，眼底检查正常。晚期可见轻度视神经萎缩，并可伴有其他神经症状，如共济失调、四肢轻瘫和震颤等。
导致传导速度的减慢。病人多隐匿起病，逐渐加重。典型症状是四肢末端，尤其是下肢的感觉和运动障碍。通常症状由下肢潜隐性开始，且逐渐由远端向近端对称性地进展。病人常先诉有足底灼痛或麻木、发热感和腓肠肌痉挛性疼痛等。病情进展时可出现下肢无力，手套和袜套样感觉减退。严重者可出现足下垂和腕下垂，步行困难、甚至四肢对称性软瘫。检查可见有四肢末端深浅感觉减退，肌无力和肌萎缩，远端垂于近端，下肢垂于上肢，罕见仅累及上肢者。肌肉松弛且有压痛，腱反射由远端向近端逐渐减弱或消失，跟腱反射常最先消失。并且由于酒精中毒时周围神经对机械性和缺血性损伤更为敏感，一旦受到压迫或牵拉时较易出现神经麻痹，被称为酒精性压迫性周围神经病，一般多在醉酒后或睡醒时急性起病，且多为单一的周围神经麻痹，如桡神经、腓神经等。此外，若病变影响自主神经还可出现头晕、失眠、多梦、心慌、多汗、阳萎、直立性低血压和大小便障碍等，被称为酒精性自主神经病。若病变影响颅神经，如视听、外展、动眼、舌咽和迷走神经等，则出现相应的症状和体征。
长期大量饮酒导致的小脑皮质变性，其发生机制尚不清楚，被认为可能与神经营养障碍有关。病变主要局限于小脑蚓部，后期可扩展至前叶。病人多呈亚急性或慢性起病，男性明显多于女性，于中年后发病。主要表现为下肢和躯干的共济失调，行走不稳或动作笨拙。步态和站立异常最常见。开始转弯不稳，直线行走困难或不能。逐渐步行两脚增宽，呈醉酒步态，走路踌躇不前，站立困难。检查时有跟膝胫试验阳性。上肢常不受累，眼震、构音障碍和手震颤少见。多数病人呈进行性发展，随后可静止不变达多年。有的病人小脑症状呈跳跃式发展，常在感染后症状明显加重。可合并多发性神经病、糙皮病和大脑萎缩等。CT或MRI亦有小脑蚓部萎缩。
此外，精神症状也常很突出，包括意识模糊或酒精中毒后震颤谵妄状态。有的还可伴有抽搐，但一般无感觉异常。磁共振(MR)可在 T2相上见到脑干部位有高信号变化。多数病人病情呈进行性发展，常于发病后3～4周内死亡。部分病人可完全恢复正常。
表现肌肉疼痛、触痛、肿胀，并可有运动障碍和痛性痉挛，可为全身灶和局限于一个肢体，伴腱反射减弱或消失。实验室检查可见血清肌酸磷酸肌酶活性升高，肌肉活检示急性横纹肌溶解，肌电图常有原发性肌病的表现。本病常发生肌球蛋白尿，且可导致急性肾衰、高血钾而死亡。病人常在戒酒后数天至数周恢复，偶遗留有肢体近端肌无力。慢性肌病多由长期酗酒所致，也可由急性型转变而来，病初表现为弥散性肌无力，后出现具特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉和股部肌肉为主，常见肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，肩带肌无力少见，肌肉疼痛和触痛较轻，少有痛痉挛。常与酒精性周围神经病并存。本病多在停用酒精后2～3个月内开始好转。
(5)酒精性痴呆(alcoholic dementia)：是指由慢性酒精中毒引起的一种脑器质性痴呆。其发生可能与酒精对脑组织的直接毒性作用，以及酒精中毒导致的痉挛、低血糖、B族维生素缺少等对大脑的综合性损害有关。病程多呈缓慢发展。初期可由倦怠感、注意力不集中、淡漠、失眠、烦躁及昏睡等。继续发展可出现衣着不整、不讲卫生、失去礼仪等人格、行为障碍。并且，随着病情的加重可逐渐发生定向力和判断力的损害及智力缺陷(特别是记忆力缺陷)。部分病人还可出现小脑性共济失调和某些躯体病变，如面部毛细血管扩张、肌肉松弛、无力、震颤和癫痫发作等。本病的诊断主要根据酗酒史，临床表现为逐渐发生的人格退化、情绪易变、控制能力丧失和进行性智力减退和痴呆。CT示额顶区萎缩，沟裂变宽和侧脑室及第3脑室扩大等，诊断一般不困难。但应与柯萨柯夫精神病相鉴别，后者以严重的近记忆障碍、遗忘、错构及虚构为特征。而酒精性痴呆为逐渐进展的半球症状为主，除记忆缺陷外，尚有认识功能即思维和判断力障碍，以及行为异常。
(6)酒精性脑萎缩(alcoholic cerebral atrophy)：指慢性嗜酒引起的脑组织容积缩小及功能障碍。其发生机制不详，可能与酒精对脑的直接损害及营养障碍，尤其是维生素Bl的缺乏有关。多见于长期大量饮酒的男性中老年人。发病隐匿，缓慢进展。早期常有焦虑不安、头痛、失眠、乏力等。逐渐出现智力衰退和人格改变，表现记忆力的明显减退，计算力、判断力和分析能力的下降，少数可出现遗忘、虚构和定向障碍等，人格改变可有自私、生活散漫、情绪不稳、易激惹、工作效率低、缺乏责任感、不听人劝告和人际关系紧张等。此外，部分病人还可合并有周围神经病变、肌肉萎缩，甚至出现震颤、幻觉、妄想和癫痫发作等严重酒精中毒的表现。头颅CT示侧脑室对称性扩大，脑沟、半球间裂和外侧裂增宽等脑萎缩的表现。
5．酒精对胎儿神经系统损害(胎儿酒精综合征)
胎儿酒精综合征(fetal alcoholic syndrome)系指母亲在妊娠期间因嗜酒造成胎儿在宫内与出生后生长发育障碍，导致智力低下、特殊面容和多种畸形等为主要表现的临床综合征。其发生可能与宫内酒精直接损害胎儿有关，但确切发病机制尚不完全清楚。有关研究表明，大量嗜酒母亲的胎盘发现有超微结构的变化，可能间接影响了胎儿，使胎儿发育不良或畸形。此外，胎儿酒精综合征还可能与酒精氧化的代谢产物乙醛对细胞的毒性作用，导致胎儿神经细胞发育障碍有关。
患儿生前和生后的身高、体重一般均低于正常同龄儿。多数有眼裂短小，内眦皱褶明显，斜视、近视、上睑下垂、鞍鼻、短鼻孔朝天、鼻孔前倾、长人中、人中圆凸或缺如、上唇变薄、面中部扁平发育不全、耳轮后旋或发育不全、下颌后缩(婴儿期)、下颌或上颌突出(成年期)。中枢神经系统常见的异常有轻到中度智力低下。新生儿表现为：易激惹、震颤、不会吮奶、听觉过敏或癫痫能异常。出现协调障碍和肌张力过低。间有肌张力增高或两者兼有，如上肢软瘫，下肢肌张力增高。年幼儿常有多动。80％胎儿酒精综合征可有语言障碍，主要表现为发单音字或整句话有困难。另外，生后随年龄增长可有小头畸形，脑干畸形引起的脑积水，脑脊膜膨出和腰骶部脂肪瘤，无胼胝体、无嗅脑、脑穿通畸形，丘脑和下丘脑发育不良和海绵样改变，以及脊髓空洞症等。此外，其他系统和器官也可出现畸形，如房缺、室缺、大血管畸形、肾畸形或发育不良、输尿管积水、泌尿生殖器瘘管、骨畸形、血管瘤等。目前胎儿酒精综合征主要在于预防，无特殊治疗方法。母亲在孕期应尽可能禁酒。
6．酒精中毒与脑血管病
酒精与脑血管病的关系日益受到重视，有证据表明酒精中毒是脑血管病尤其是缺血性脑血管病的重要危险因素，对青壮年的危害尤为突出。急性酒精中毒者近期脑血管病的发病率为65.3％，其中24小时内发病者占23.6％，72小时发病者占33.9％。长期酗酒可导致心血管系统损害、血小板功能亢进、血液粘度增高及脑血流量降低等。现已证实酒精中毒可引起严重心律失常，充血性心力衰竭、心脏附壁血栓形成，心肌病、心肌梗死、高血压，以及血小板数增多、凝集功能增加和纤维蛋白自发性溶解时间延长等。此外，酒精中毒还可通过导致小动脉痉挛性狭窄、脑循环自动调节机制障碍而引起脑血流量降低。这些因素均与脑血管病特别是缺血性脑血管病的发生和发展有密切关系。
酒精中毒时的脑血管病可见于任何年龄，但以20～50岁为多，男性多于女性。患者多饮酒时间长，一般在5～10年，且饮酒量大而频繁，平均每次饮酒lOOg以上，每天饮酒多于1次。酒精中毒患者绝大多数发生缺血性脑血管病，但少数患者也可发生出血性脑血管病。闭塞血管可发生在任何一支或数支脑动脉，但以颈内动脉系统多见。神经系统症状和体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定。患者多在饮酒后急性起病，症状在数小时至数日达到高峰，少数患者缓慢起病，逐渐进展，呈进展型卒中。多数患者病前有前驱症状，如头晕、头痛、短暂的肢体麻木无力等。大多数患者还可出现精神症状如情绪不稳、躁动不安、意识混浊，甚至意识障碍。脑出血以脑叶出血和基底节出血多见，其症状和体征与普通脑出血相似，但意识障碍和精神症状多见。近年来有不少报道酒精中毒亦可发生蛛网膜下腔出血。此外，患者还常有酒精中毒的其他神经系统表现，如Wernicke脑病、Korsakoff氏综合征、小脑变性、营养性弱视、中毒性周围神经病等。脑CT或 MRI对脑血管病的诊断有重要价值，血液检查可见血小板计数增多，血清丙酮酸增高、肝肾功能异常。治疗包括戒酒、补充营养及脑血管病的治疗三个方面。
【诊断】
主要根据饮酒史、临床表现和适当的辅助检查，如血、尿酒精浓度的测定等可以作出诊断。但急性酒精中毒的中枢神经抑制症状应注意与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、脑卒中、颅脑外伤等。戒断综合征的精神症状和癫痫发作应与精神病、癫痫、窒息性气体中毒、低血糖征等相鉴别。慢性酒精中毒的智能障碍和人格改变应与其他原因引起的痴呆鉴别。
【治疗】
1．急性酒精中毒
治疗原则基本上与其他中枢神经抑制剂中毒的救治相同，包括催吐、洗胃、生命体征的维持及加强代谢等一般性措施。轻度中毒无需特殊治疗，注意保暖、侧卧，并要避免驾驶机动车辆。严重者可用50％葡萄糖100ml、胰岛素20U静脉注射，同时肌注维生素Bl、B6和烟酸各lOOmg，可加速乙酰化。近年来阿片受体拮抗剂纳洛酮(naloxone)也被用于急性酒精中毒的救治，一般用法为，每次O.4～0.8mg肌肉注射，也可用O.4～ O.8mg溶解在5％的葡萄糖溶液中静脉注射，能够重复使用，直至患者清醒为止。及时充分地使用该药，不仅可提高存活率，减少并发症，而且可缩短昏迷时间，并且该药副作用少，安全性好，但高血压和心功能不全者应慎用。此外，呼吸抑制者可给予呼吸兴奋剂，血压下降者可加速补液、应用升压药，脑水肿者应降颅压治疗。
2．戒断综合征
患者应安静休息，保证营养，给予B族维生素。酒精性震颤多为自限性，多数病例不需用药物治疗，若震颤持续较久或较重者，可用 β-肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔，初用小剂量20mg，每日2次，逐渐增加到80～120mg/日，即可缓解。若有焦虑、失眠等脑部症状者可给予安定剂以缓解戒断症状。戒酒性癫痫患者可用苯妥英钠或卡马西平，但巴比妥类药物应慎用，因可能有增加呼吸抑制的危险。有幻觉者可用氟哌啶醇。震颤谵妄为内科急症，需迅速有效地采取措施，其救治原则为：①使用苯二氮卓类及心得安等药物，控制戒断症状的发生及发展。安定可静注，每5分钟给予2.5～5mg，直到病人安静为止，然后可给5～lOmg口服，或必要时缓慢静注，每2～6小时1次；②病人常有脱水及钾的耗竭和周围循环衰竭，故应积极补充水分和电解质，以补充血容量和保持水电解质的平衡；③若因肝脏疾病或血小板减少而造成出血时，可给予输入新鲜血；④可使用小量抗精神病药物(氟哌啶醇)，控制精神症状；⑤预防感染等并发症；⑥记出入量，必要时暂置导尿管。⑦视病情可采取保护性约束，防止冲动及自伤。
3．慢性酒精中毒
治疗原则包括绝对戒酒，改善营养，补充大量B族维生素，给予神经、肌肉营养药等。Wernicke脑病和Korsakoff综合征应早期大量使用维生素B1，重症患者可同时给予烟酸和其他B族维生素；大多数病人不治疗后眼征迅速消失，继之共济失调改善，但精神症状恢复缓慢。脑桥中央型髓鞘溶解症的治疗除给予大量B族维生素外，应注意维持电解质、尤其是钠平衡和足够的营养。酒精性痴呆患者在改善营养和给予大剂量维生素B1的同时，可使用血管扩张药物、改善脑代谢药物、钙拮抗剂等。酒精性脑萎缩患者可给予B族维生素，脑代谢活化剂如脑活素、胞二磷胆碱、细胞色素C、 ATP、谷氨酸、γ-氨酪酸、脑复新、脑复康等，以及高压氧治疗。其他慢性酒精中毒如酒精性弱视、酒精性小脑变性、胼胝体进行性变性、酒精性肌病等亦以改善营养、补充维生素B1及其他B族维生素类为主。