内分泌医生须知的降脂新方法
2015-07-15 医学界内分泌频道
众所周知肥胖是三高、心脑血管病的根源。然而有人笑问，为什么重达上百吨、脂肪层肥厚的鲸鱼却能活过一百岁，成为海洋寿星？这其中不无道理，研究发现，从鲸鱼体内提取的Omega-3多不饱和脂肪酸，能够起到净化血液、软化血管、降低心率和血压的作用，被誉为“深海黄金”。
作为膳食补充剂，Omega-3多不饱和脂肪酸已为普通医患所熟悉。但看似寻常的它，也具有和处方药类似的临床地位。早在10多年前，高纯深海鱼油产品（90% Omega-3乙酯高纯深海鱼油软胶囊）就已经在欧洲上市，用于治疗高甘油三酯血症和预防性治疗心血管疾病。
2004年，美国FDA也批准其用Lovaza的商品名加入处方药的阵营。至2013年时，该产品在美国的年销量已达9.85亿美元，在欧洲的销量超过6亿美元。
Omega-3脂肪酸有何疗效？
脂肪酸是一个很大的家族，包括单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、短链脂肪酸、反式脂肪酸等等，Omega-3多不饱和脂肪酸能从脂肪酸家族中脱颖而出，必然有其出众的治疗效果。
Omega-3脂肪酸明确具有降低血甘油三酯（TG）的作用。研究发现，它可抑制肝内TG合成，并可增强脂蛋白脂肪酶（LPL）活性，从而促进TG的分解。同时，它还具有减少肝脏脂肪合成、增进脂肪酸的β-氧化及促进apoB-100降解的功效[1]。
有研究对42名高甘油三酯血症患者进行干预，令患者每日服用4g 90% Omega-3乙酯持续4个月，干预期后患者平均TG浓度、胆固醇水平、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）水平、以及胆固醇与高密度脂蛋白（HDL）胆固醇比值相比基线水平值分别降低45%、15%、32%和20%，而HDL-C水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平则分别上升了13%和31%[2]。而在降低TG时，服用Omega-3脂肪酸的量越多，其降脂效果越好[3]。
同常用降脂药物他汀类联用时，Omega-3脂肪酸也能收到良好的疗效。COMBOS研究（一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究）让254例高甘油三酯血症患者随机接受90% Omega-3乙酯高纯度深海鱼油4g/d或安慰剂+辛伐他汀进行治疗，8周后干预组TG及VLDL下降较对照组更显著[4]（图1）；Omega-3脂肪酸与阿托伐他汀联用也有类似的效果，245例血脂异常患者分别接受阿托伐他汀联合90% Omega-3乙酯4g/d或阿托伐他汀单药治疗（起始8周阿托伐他汀剂量均为10mg/d，随后4周增至20mg/d，之后4周增至40mg/d，共16周），联合治疗组降低非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）幅度较阿托伐他汀单用更大[5]（图2）。
图1 COMBOS研究Omega-3组较对照组TG及VLDL下降更显著
图2 阿托伐他汀联合90% Omega-3乙酯降低non-HDL-C幅度更大
此外，Omega-3脂肪酸在抗心律失常，降低心率、血压，抗血栓作用上都具有效果。它可以在增加纤溶酶原激活剂的浓度的同时减少纤溶酶原激活物抑制剂1（即PAI-1）的浓度，从而减少PAI-1所致的胰岛素抵抗，使人群发生动脉硬化的危险性降低；在炎症治疗方面，其可抑制中性粒白细胞及单核细胞中的5-脂氧合酶路径及抑制LTB5中白三烯B4的功能，通过改善炎症延缓动脉粥样硬化的形成[6]。
意大利一个心肌梗死生存研究小组（GISSI-P）曾进行了深入研究，11324名发生心肌梗死后的患者在90% Omega-3乙酯干预3.5年后，其联合终点（心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中等）中出现了死亡率大幅降低的现象[7]（图3）。
图3 90% Omega-3乙酯组较对照组终点事件相对风险下降
《2011 AHA/ACCF心血管病二级预防指南》提示，所有心血管病患者均推荐食用深海鱼或鱼油胶囊添加Omega-3脂肪酸（1g/d）以降低心血管疾病风险；他汀治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）仍升高的患者推荐联用烟酸、贝特类或鱼油。《2007中国成人血脂异常防治指南》也推荐使用纯度大于85%的Omega-3脂肪酸治疗高甘油三酯血症。
为何它能被列为处方药？
药品是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。相较而言，保健食品不以治疗疾病为目的，也不规定服用剂量，其监管和批准要较药品宽松很多。那么，Omega-3脂肪酸是如何达到欧美苛刻的药物审批标准的呢？
对于开发有效的治疗配方至关重要的一点是获取该药物的有效血液浓度。在101名男性高血脂症患者中展开的研究显示，连续14天给予三组受试者不同纯度的鱼油，分别为9.2ml 71% Omega-3纯度，7.75ml 88.5% Omega-3纯度，7.25ml 93.5% Omega-3纯度，但保证受试者每天总的EPA+DHA摄入量是5.1g的情况下，93.5%纯度组的Omega-3吸收效果是71%纯度组的1.35倍，降低甘油三酯效果是71%纯度组的5.5倍。71%纯度的产品中更多的其它脂肪酸不会以相同的方式发生反应，从而使其降低甘油三酯的效力下降[8]（图4、图5）。
图4 服用高纯度鱼油血液中Omega-3含量更高
图5 服用高纯度鱼油降低TG效果更好
在安全性方面，使用该药时基本不会产生不良反应；有不良反应者通常表现为嗳气（俗称打嗝）或味觉异常。常见降脂药物他汀类与依折麦布、胆汁酸螯合剂、Omega-3脂肪酸的联合治疗也是安全的，且耐受性良好[4]。
如何选择Omega-3脂肪酸产品？
在中国，Omega-3脂肪酸产品尚未被列入处方药目录中。而面对鱼龙混杂的鱼油提取物保健品，高血脂和心血管疾病患者通常会失去方向，陷入“要么不买、要么都买”的境地，缺乏医师指导是这种乱象的首要原因。
选择Omega-3脂肪酸产品首先要注重“安全性”（包括低不良反应率和联合用药安全性）和“纯度”。以中国版Lovaza（欧淬恩鱼油软胶囊）为例，该产品使用德国专利技术，其Omega-3乙酯含量可达90%以上，安全性高，使用较为广泛。
其次，“学术依据”往往也是临床医生对同类产品的主要考察点。因而，国内心血管、内分泌领域的大型学术会议也能常常见到Omega-3脂肪酸产品的身影。
参考文献
[1] Bays H E, Tighe A P, Sadovsky R, et al. Prescription omega-3 fatty acids and their lipid effects: physiologic mechanisms of action and clinical implications[J]. 2008.
[2] Harris W S, Ginsberg H N, Arunakul N, et al. Safety and efficacy of Omacor in severe hypertriglyceridemia[J]. Journal of cardiovascular risk, 1997, 4(5-6): 385-391.
[3] Lee J H, O'Keefe J H, Lavie C J, et al. Omega-3 fatty acids: cardiovascular benefits, sources and sustainability[J]. Nature Reviews Cardiology, 2009, 6(12): 753-758.
[4] Davidson M H, Stein E A, Bays H E, et al. COMBination of prescription Omega-3 with Simvastatin (COMBOS) Investigators. Efficacy and tolerability of adding prescription Omega-3 fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridemic patients: an 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study[J]. Clin Ther, 2007, 29: 1354-67.
[5] Bays H E, McKenney J, Maki K C, et al. Effects of prescription omega-3-acid ethyl esters on non—high-density lipoprotein cholesterol when coadministered with escalating doses of atorvastatin[C]. Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2010, 85(2): 122-128.
[6] Simopoulos A P. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids[J]. Biomedicine & pharmacotherapy, 2002, 56(8): 365-379.
[7] GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial[J]. The Lancet, 1999, 354(9177): 447-455.
[8] Bryhn M, Hansteen H, Schanche T, et al. The bioavailability and pharmacodynamics of different concentrations of omega-3 acid ethyl esters[J]. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 2006, 75(1): 19-24.
平时也可多吃以下食物来辅助降血脂：
1、 富含α-亚麻酸的食品
食用富含α-亚麻酸的食品能有效的降血脂。α-亚麻酸能有效的分解体内多余脂肪。市面上有款卡侬亚麻速溶粉，富含25%的亚麻酸，分解脂肪，降血脂和减肥效果明显。
2、菌类：灵芝、香菇及木耳
灵芝单用或与降血脂药合用可降低血清胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白。还能降低全血粘度和血浆粘度，改善血液流变学障碍。灵芝的保肝作用可防止或减轻化学合成调节血脂药引起的肝损伤。灵芝的调节血脂作用是其对心脑血管保护作用的基础。
菇类主要有蘑菇、香菇、草菇、平菇等高等菌类食物，是一种高蛋白质、低脂肪、富含天然维生素的健康食品。具有独特的保健作用，特别是香菇，具有降胆固醇的作用，可防止脂质在动脉壁沉积，香菇素还有降压作用。高血压患者可将香菇煎水代茶喝。
3、可多吃鱼类，其中三文鱼和鲤鱼是很好的选择，三文鱼中含有丰富的不饱和脂肪酸，能降低血液中甘油三酯水平，并能升高高密度脂蛋白胆固醇，增强血管弹性。在淡水鱼中，鲤鱼是非常值得推荐的降脂食物。
4、多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果等
5、多吃大蒜、洋葱
6、每日应在膳食中添加燕麦片、荞麦等粗粮，以及海带、魔芋和新鲜蔬菜富含膳食纤维的食物。
7、宜多食含钾食物。钾在体内能缓解钠的有害作用，促进钠的排出，可以降压。含钾的食物有：豆类、番茄、乳品、海带、鲜蘑菇及各种绿叶蔬菜，水果有橘子、苹果、香蕉、梨、菠萝、猕猴桃、核桃、山楂、西瓜等。
8、宜多食含蛋白和维生素的食物。如鱼、牛奶、瘦肉、豆制品等。
9、多食含钙食物。美国医学专家认为，高血压患者每天坚持食人高钙食物，能有明显的降压效果。含钙的食物有：奶制品、豆制品、花生、红枣、海带、黑木耳、核桃、鱼等。
10、吡啶甲酸铬：提高细胞对胰岛素敏感度和糖代谢作用
1、看东西一阵阵模糊，这是血液变粘稠，流速减慢，使视神经或视网膜暂时性缺血缺氧所致。
2、常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着。早晨起床后感觉头脑不清醒，早餐后可改善，午后极易犯困，但夜晚很清醒。
3、短时间内在面部、手部出现较多黑斑（斑块较老年斑略大，颜色较深）。记忆力及反应力明显减退。
4、睑黄疣是中老年妇女血脂增高的信号，主要表现在眼睑上出现淡黄色的小皮疹，刚开始时为米粒大小，略高出皮肤，严重时布满整个眼睑。
5、腿肚经常抽筋，并常感到刺痛，这是胆固醇积聚在腿部肌肉中的表现。
平时可以坚持吃"信和安堂·虫草花"，可以帮助提高高密度脂蛋白水平，减轻动脉粥样硬化，从而降低血液中的胆固醇与甘油三酯。