（1）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”
（2）床号顺序报告下列患者的情况：①减员：出院；转院及转科（应交代转出原因及去向）；死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）② 增员；入院；③今日重点；手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者；转床（由何床转入）；④预备工作交代；预手术；预检查、留取检验标本如抽血、碘过敏试验等；⑤出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在项下以红笔注明。
（3）报告内容首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
① 入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。
②手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、清醒及回病室的时间、返回病室后的生命体征，创口敷料有无渗血、渗液各种、各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。
③危重患者要交代神志、意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果、反应、护理评价等。
④ 产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
⑤ 预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。
⑥各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。 （4）有护理记录的，可以以记录中交班代替病室交班报告。
2010年5月25日
时间：8:00-8:30
地点：泌外处置室
主持人：xxx
题目：护理文件书写
主讲人：xxx
参加人：泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占；
（4）输液巡视记录、多记25例，占，少记92例，占，记录错误13例，占；（5）青霉素皮试无结果4例，占；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占；（7）护理记录无生命体征记录26例、占；（8）护理级别改变无交接28例，占；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占；（11）危重患者无护理记录单3例，占；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占。2原因分析
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