CT报告单，麻烦心血管方面的专家帮忙看看，谢谢！

Question

CT表现：横断位扫描及三维重建后处理显示冠状动脉分布呈右侧优势型。右冠状动脉（RCA）起自主动脉右窦，沿冠状沟及后室间沟下行，全程可见多发斑块形成，以钙化斑为主。中段可见管腔结构显示不清，远段供血较弱。左冠状动脉主干（LM）起自主动脉左窦。随即分支为左前降支（LAD）及回旋支（LCX），LAD及LCX近中段可见多发钙化斑块形成，尤以LAD近中段明显。管腔狭窄程度约80%，LCX中段可见一重度狭窄，约80%。

印象：冠脉三支病变，重度狭窄，其中RCA中段管腔内未见明显造影剂充填，不除外闭塞并远侧侧枝循环形成可能。

不是很明白报告单的内容，病人本人也不愿意说，麻烦高人指点。1，这个报告是说明病人有很严重的心脏病吗？如果是，需要怎样治疗好呢？2，病人到底做了造影没有？因为看到倒数第二段有句“RCA中段.....未见明显造影剂充填.....”

麻烦高人指点！！！
请问需要做支架或者搭桥手术吗？
补充说明一下，病人患糖尿病高血压已经十几年了。

Answer 1

哦，这个是用了多层螺旋CT精心的冠状动脉无创性的检查，这个当然是用到了造影剂的，但是不同于我们传统的冠状动脉造影，这个往往是用于那些冠心病人的粗筛，特别是那些害怕造影的患者，但是最终的要做出手术的选择我们还是依照冠状动脉造影 的结果，因为那个更加清楚成熟。

这个患者基本上是三支病变，右冠状动脉RCA，左冠状动脉的两个主要分支左前降支LAD和左回旋支LCX都存在明显病变，心脏主要就分为这三个分支供血。RCA中段是未见明显造影剂填充，这个考虑可能是这里血管完全闭塞的，同时左前降支和左回旋支都有80%的狭窄，并且形成多发钙化斑块。这样的病例不是介入治疗的适应症，因为首先部位太多，你介入治疗时间需要很长，而且RCA考虑是完全闭塞，并且全程多发钙化斑块，很长，你介入要通过都很困难。同时你想一下如果要植入支架，那么你单个支架那么比较轻松，多个支架都要植入那么当然难度大的多了，而且每一个支架都是异物本身也容易产生对局部的刺激，会引发血小板聚集血栓形成，局部组织的增生，这个就算你很好的植入的都是药物洗脱支架，手术后很好的用了阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，那么再狭窄率也很高。价格还不便宜，比冠状动脉旁路移植贵的多。
一般说来，介入治疗是适用于那些部位单一，病变不弥漫的，而且球囊支架通过比较容易的病人，而冠状动脉旁路移植（通常的心脏搭桥）则正好是相反，而您提到这个病人就是后者心脏搭桥的适应症了。
当然在心脏搭桥以前，我们除了做冠状动脉造影进一步明确冠状动脉的情况外还是需要进一步作心肌代谢显像的，一般可以用PET，或者有高质量的SPECT也可以做，特别是这个患者RCA有完全性闭塞可能性的，如果局部供血的心肌没有存活的，那么你再通血管也没有大的意义，因为死的心肌不可能通过供血恢复而复活的。那样的有时可能心外科用激光心肌打孔技术了，但是效果未必那么理想。
冠状动脉旁路移植现在一般可以是用小切口心肌不停跳技术了，所谓off-PUMP 技术了，这个现在国内比较多的三甲医院都能做了。至于还有锁孔技术不需要打开胸腔的，那个这个病例不适合，因为锁孔技术适合的是单纯左前降支，毕竟视野有限操作不能太麻烦的。

Answer 2

病人心脏疾患很严重，三支病变，多出狭窄，“RCA中段管腔内未见明显造影剂充填，不除外闭塞并远侧侧枝循环形成”提示可能存在完全闭塞病变（CTO），属于极高危病人，可能有猝死的危险，至于具体的情况还要看冠状动脉造影的结果得出，个人感觉即使做支架手术也有很大的风险，PCI（支架手术）的难度相当大，消耗时间也会很长，对病人或是心脏介入医生都是考验，或许心外科冠状动脉旁路移植术（即常说的搭桥手术）是唯一的选择，当然如果病人实在不想经历开胸这一巨大创伤的手术，也可以选择做支架手术，但是一定要选择国内较大规模的心脏中心，省级三甲医院。病人只是做了冠脉CT,没做冠脉造影。最终的决策还只能通过做冠状动脉造影来确定治疗的对策，建议早做准备。

Answer 3

冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。这种心肌血运的重建术，叫作冠装动脉搭桥术。
其适应证是:
冠状动脉严重狭窄
冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过75%），不论证状轻重，均应考虑手术。

Answer 4

多发钙化斑块/LAD近中段明显。管腔狭窄程度约80%，LCX中段可见一重度狭窄，约80%等均强烈提示冠心病。不过最后做支架手术之前还是要造影。
支架手术还要看有无胸痛等缺血症状。

Answer 5

心血管有堵塞的迹象，有点严重，得靠药物长期治疗，病人做了造影。