第1个回答 2022-07-03
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问题来了之十一：CRRT持续治疗7天后，患者容量负荷基本稳定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改为无创呼吸机辅助通气，补液量约3500 - 4000m/d，灌肠后大便1500ml/d。CRRT超滤量为50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿剂），引流液500ml/d，血肌酐维持在300-400 umol/L。是否该继续CRRT治疗?
CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时可转为低强度的肾替代治疗模式（如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及肾替代治疗何时结束。
过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局；但过度的CRRT治疗不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。
目前没有指南明确定义CRRT停机的最佳时机，不同患者停机时机的选择有很高的异质性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停机时机缺乏关注，没有足够的证据支持该何时停止CRRT治疗，对于CRRT停机的界定非常模糊。
目前临床上主要根据患者尿量、血清肌酐以及体内稳态平衡综合判断。
患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI,且尿量受补液及利尿剂使用影响，不能完全反映肾功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用于直接评价肾功能恢复情况。
对于该患者，目前患者的尿量已恢复至1000ml/d（未使用利尿剂），说明患者的肾功能有定程度的恢复，但由于患者通过大便及CRRT超滤等排出了机体大量水分，现在仍然不能判断患者的肾功能能够满足患者溶质及容量清除的需要。
一方面，我们将CRRT改为低强度的日间CRRT（12h/d)并改为零超滤，可通过CRRT停止的间歇期观察患者尿量是否进步增加；另一方面，由于患者胃肠道功能恢复较好，我们通过减少灌肠频率减少大便量，进一步观察患者尿量是否能进一步增加。
通过上述措施，患者的尿量明显增加至3000ml/d左右，能维持患者的容量平衡。我们将日间CRRT改为隔日的日间CRRT治疗（12小时/隔日），并通过CRRT的间歇期监测患者的血浆肌酐水平。发现患者的血肌酐水平并没有明显下降，波动于300-500umo/L，说明患者的肾功能对体内小分子毒素的清除能力并未完全恢复，因此我们继续进行隔日的日间CRRT治疗。观察8天后，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我们判断患者肾功能已可满足患者的容量及溶质清除的要求，遂停止肾脏替代治疗。综上，通过17天的肾脏替代治疗患者的肾功能在住院23天后恢复至正常水平，转至消化内科后，最终痊愈出院。
小结：
① CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时转为低强度的肾替代治疗模式，以及肾替代治疗何时结束；
② CRRT治疗的评估目标包括溶质、容量、酸碱及电解质四个方面；
③ 患者肾功能的恢复主要表现为对机体溶质及容量清除能力恢复这两个方面,其中任何一项功能未恢复均不应轻易停止肾脏替代治疗；
④ 在CRRT持续治疗过程中，血肌酐可通过CRRT高效清除，此时血肌酐水平作为停机判断标准并不准确。尿量是目前判断CRRT停机时机较为客观的指标，但应避免利尿剂的干扰因素；
⑤ CRRT治疗的过程中患者也面临着营养物质的丢失、药物的清除、血细胞的丢失、出血等多方面的治疗风险。因此，临床评估患者病情趋于稳定后应尽快转成间歇性肾脏替代治疗，也有助于患者肾功能恢复的评估；
⑥ 改为间歇性肾脏替代治疗后，可在间歇期观察患者的酐及尿量指标，若患者的尿量超过150ml/d并能维持容量平衡，同时血肌酐逐步下至265mol/L，可考虑停止肾脏替代治疗。
终于，完成了这个连载。
病例摘自付平的大部头书籍《连续性肾脏替代治疗》，值得仔细研究一下整个诊疗过程。
看完点个赞，可否？