lǜ shuǐ guàn tóng
green wind glaua [中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]
acute angleclosure glaua [中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]
绿水灌瞳为病名[1]。见《一草亭目科全书》。即绿风内障[1]。
绿风内障(green wind glaua;acute angleclosure glaua[2])为病名[1]。见《秘传眼科龙木论》。又名绿风(见《世医得效方》卷十六)、绿风内障证(《证治准绳·杂病》)、绿水灌珠(清·佚名《眼科捷径》)、绿水灌瞳(见《一草亭目科全书》)、绿风变花(见清·佚名《眼科统秘》)。五风变内障(又称五风内障)之一[1]。是指以眼珠胀硬,瞳神散大,瞳色淡绿,抱轮赤红,头眼剧痛,视力骤降为主要表现的急性眼病[3]。患者多在四十岁以上,女性尤多[4]。可一眼先患,亦可双眼同病。发作有急,有缓[4]。不过无论病势缓急,其危害相同,故应尽早诊治[4]。若迁延失治,甚者转变成黄风内障[3],则属不治之症[4]。
在唐代,《外台秘要》所载“绿翳青盲”颇类本病,并认为是由“内肝管缺,眼孔不通”所致[4]。至于绿风内障的病名,至《太平圣惠方》才有记载[4]。
绿水灌瞳相当于西医的急性闭角型青光眼[3]。绿风内障类似西医的急性充血性青光眼[1]。
绿水灌瞳多由肝胆风火升扰,或阴虚阳亢,气血不和引起[1]。
肝胆火邪亢盛,热极生风,风火攻目,可导致气血失和,经脉不利,耳中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成绿风内障[4]。
情志过伤,肝失疏泄,气机郁滞,化火上逆,可导致气血失和,经脉不利,耳中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成绿风内障[4]。
脾湿生痰,痰郁化热生风,肝风痰火,流窜经络,上扰清窍,可导致气血失和,经脉不利,耳中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成绿风内障[4]。
劳神过度,真阴暗耗,水不制火,火炎于目;或水不涵木,肝阳失制,亢而生风,风阳上扰目窍,可导致气血失和,经脉不利,耳中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成绿风内障[4]。
肝胃虚寒,饮邪上逆,可导致气血失和,经脉不利,耳中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成绿风内障[4]。
绿水灌瞳患者发病迅猛,眼珠剧烈胀痛,牵引眼眶头额胀急,疼痛欲裂,恶心呕吐,视力锐减,见灯光周围似有彩虹环绕,抱轮红赤,黑睛雾状混浊,瞳神散大呈淡绿色,眼珠变硬,“乃青风变重之证,久则变为黄风”(《张氏医通》卷八)[1]。
发病前,常在情志 *** 或劳神过度后,自觉眼珠微胀,同侧头额作痛,鼻根发痰,观灯火有虹晕,视物昏朦,如隔云雾等,休息之后,诸症尚可缓解。若未及时就医,即可发病。[4]
急性发作时,症状剧烈,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,痛连目眶、鼻、颊、额、颞,视力急降,甚至仅存光感或失明。全身常伴恶心呕吐或恶寒发热等候。检视眼部,胞睑微肿,抱轮深红,甚至白睛混赤,黑睛雾状混浊,瞳神散大,展缩失灵,瞳内气色略呈淡绿(彩图21)。指扪眼球变硬,甚者胀硬如石,眼压多在50mm Hg(6.67 kPa)以上,高者达80mm Hg (10.67 kPa)左右。此时及时救治,诸症可以消退,视力尚能恢复。如果延误失治,眼珠胀硬不减,则瞳神散大不收,黄仁部分变白,晶珠色呈灰黄,视觉完全丧失。[4]
急性发作经治疗之后(亦偶有未经治疗者),还可转入慢性阶段,诸症减轻,但遇情志不舒,或过度劳累等,又可急性发作。若病情经常反复,限珠时时胀硬,瞳神愈散愈大,视物日渐昏朦,最终亦失明。[4]
绿风内障应与瞳神紧小、天行赤眼相鉴别[4]:
三种白睛暴赤眼病的鉴别
鉴别要点
绿风内障
瞳神紧小
天行赤眼
视觉
视力骧降,有虹视
视力减退
视力正常,眵泪多时偶有虹
疼痛
患侧头痛如劈,眼珠胀痛欲
脱
患眼坠痛,痛连眉骨,颞颥
患眼灼热疼痛或痛痒交作
眵泪
一般较少
流泪
热泪频流,眵多胶结
白睛
抱轮深红或白睛混赤
拖轮红赤
白睛红赤
黑睛
云雾状混浊
一般透明,但内壁下分有白
色细点状物附着
透明,或浅层有星点样混浊
瞳神
散大,呈纵卵圆形,收缩失
灵,瞳内呈淡绿色
紧小,开大失灵,常干缺不
圆,甚至闭锁或为白膜封闭
正常
眼珠硬度(眼压)
增高
正常或稍低
正常
呕恶
伴恶心,呕吐
无
无
绿水灌瞳一般症来势猛,除消除病因,治其根本外,还应注意收缩瞳神,开通玄府,尽快消除瘀滞,改善症状,以保存视力[4]。常用治疗手段为内服药物,局部用药及针刺疗法,必要时中西医结合抢救视力[4]。
《证治准绳·七窍门》对瞳神散大强调:“病既急者,以收瞳神为先。瞳神但得收复,目郎有生意”。
由肝胆风火引起者,宜平肝、息风、泻火,用绿风羚羊饮加减;由阴虚阳亢,气血不和引起者,宜滋养肝肾,调和气血,用明目地黄丸加减[1]。
绿风内障·风火攻目证(green wind glaua with pattern of windfire attacking eye)是指风火攻目,以头痛如劈,目珠胀硬,视力锐减,眼压升高,眼睑红肿,白睛混赤肿胀,黑睛雾状水肿,前房极浅,黄仁晦暗,瞳神中等度散大,展缩不灵,房角有粘连,伴有恶心、呕吐等全身症状,舌红苔黄,脉弦数等为常见症的绿风内障证候[3]。
7.1.1.1 症状发病急剧,头痛如劈,目珠胀硬欲脱,连及目眶,眼压升高,视力急降,抱轮红赤或白睛混赤浮肿,黑睛呈雾状混浊,前房极浅,黄仁晦暗,瞳神中等度散大,展缩不灵,房角有粘连,瞳内呈淡绿色,眼珠变硬,甚至胀硬如石。全身症有恶心呕吐,或恶寒发热,溲赤便结,舌红苔黄,脉弦数等。[4][5][3]
7.1.1.2 证候分析风火交攻,上冲头目,目内玄府闭塞:肝胆火炽,热盛动风,风火相煽,交攻于上,故骤然发病,头目剧痛,痛连目眶,拖轮红赤,黑睛混浊。若肝火犯肺则白睛混赤肿胀。因火性升散,风性开泄,肝胆风火攻冲瞳神,故瞳神散大呈淡绿色。热气怫郁于目,玄府闭密,则珠内气血津液不得流行,致气滞血郁,神水瘀积,故眼珠胀硬,视力急降。肝火犯胃,胃失和降则恶心呕吐。火邪亢盛,正气未衰,正邪交争,故恶寒发热。溲赤便结由火邪内盛所致。舌红苔黄,脉弦数亦皆肝胆实火之征。[4][5]
7.1.1.3 治法清热泻火,凉肝熄风[4]。
清热泻火,平肝明目[5]。
7.1.1.4 方药治疗绿风羚羊饮饮[备注]绿风羚羊饮(《医宗金鉴》):黑(玄)参、防风、茯苓、知母、黄芩、细辛、桔梗、羚羊角、车前子、大黄,上为粗末水煎,食后温服。或羚羊钩藤汤[备注]羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》):羚羊角、钩藤、桑叶、川贝母、竹茹、生地黄、菊花、白芍、茯苓、甘草。加减[4]:
绿风羚羊饮饮以清热泻火为重,方中用羚羊角清热明目,平肝熄风为主药;黄芩、玄参、知母重在清热泻火;大黄凉血活血,泄热通腑;车前子、茯苓清热利水,导热由小便出;防风助主药搜肝风,散伏火;桔梗清热利窍;细辛开窍明目,治头风痛。诸药组方,共呈清热泻火,凉肝熄风,利窍明目之功。方中若加胆草、黄连、钩藤,则更增清肝熄风之力。呕吐甚者,酌加竹茹、法夏之类降逆止呕。[4]
对于热极动风,阴血已伤之证,则宜以凉肝熄风为主,用羚羊钩藤汤加减。方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清热平肝熄风;生地、白芍滋阴凉血养肝;贝母、竹茹、甘草清热化痰;茯苓宁心安神。若加石决明,牛膝、细辛,用于本证则更增开窍明目,通络行滞的作用。[4]
7.1.1.5 饮食疗法 7.1.1.5.1 推荐食材决明子、菊花、桑叶、猪肝、谷精草、夜明砂等[5]。
7.1.1.5.2 推荐食疗方1.甘草菊花饮(《中华药膳纲目》):甘草片3g,菊花6g,放入砂锅中,加水,中火煮沸,改文火煮15分钟,取汁,亦可加白糖调味。每日1剂,脾虚泄泻者禁服。[5]
2.桑叶猪肝饮(《中华药膳纲目》):桑叶20g洗净,猪肝150g洗净切片,生姜3g切片,共入锅中,加水适量,武火烧开,改文火煮15分钟,稍凉后过滤,加入白糖拌匀即成。每日1剂,可分3次饮用。[5]
3.决明子粥(《粥铺》):决明子15g,炒香后,放凉,加白菊花10g,水煎后取汁,然后加粳米100g煮为稀粥,将熟时加入冰糖调味,再煮至米烂即可。可作餐食,每日1次。[5]
7.1.2 痰火郁结证/痰火动风,上阻清窍绿风内障·痰火郁结证(green windglaua with phlegmfire stagnation pattern),痰火郁结,以头眼胀痛,视力锐减,眼压升高,抱轮红赤或白睛混赤,黑睛雾状混浊,前房较浅,瞳神稍有散大,展缩不灵,动辄眩晕,呕吐痰涎,舌红苔黄,脉弦滑为常见症的绿风内障证候[3]。
7.1.2.1 症状起病急骤,头目胀痛,视力骤降,眼压升高,抱轮红赤或白睛混赤,黑睛雾状混浊,前房较浅,瞳神稍有散大,展缩不灵。常伴身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐,溲赤便结,舌红苔黄腻,脉弦滑数等症[4][5][3]。
7.1.2.2 证候分析脾虚不运,水湿不化,聚湿成痰,郁而化火,痰火上扰头目,闭塞目之玄府,神水滞留而为病:脾湿生痰,肝郁化火,痰因火动,火盛风生,肝风挟痰火而流窜经络,上壅头目,阻塞清窍,以致气血津液,郁滞不行,故暴发本病。由于痰火内盛,因而身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐。大小肠积热,故溲赤便结。舌红苔黄而腻,脉弦滑而数,均属痰火之象。[4][5]
7.1.2.3 治法降火逐痰,平肝熄风[4]。
健脾化湿,降火祛痰[5]。
7.1.2.4 方药治疗将军定痛丸[备注]将军定痛丸(《审视瑶函》):黄芩、白僵蚕、陈皮、天麻、桔梗、青礞石、白芷、薄荷、大黄、半夏。加减:方中重用大黄为主药,配黄芩、礞石、陈皮、半夏、桔梗等,大力降火逐痰;以白僵蚕、天麻合礞石平肝熄风;白芷协助主药,定头风目痛;薄荷辛凉散邪,清利头目。此方用于本证,使上壅之痰火得降,肝风平熄,诸症方能缓解。[4]
7.1.2.5 饮食疗法 7.1.2.5.1 推荐食材荠菜、白术、茯苓、车前草、玉米须、莲子、冬瓜等[5]。
7.1.2.5.2 推荐食疗方1.玉米须茶(《中医膳食食疗学》):玉米须50g,加水适量,武火煮开后,改文火煎煮1小时,取浓汤,频服。[5]
2.荠菜鸡蛋汤(《中医临床辨证施膳》):荠菜250g,洗净,切段,鲜鸡蛋1个,去壳打匀,用清水煮成汤,入食用油、盐、味精等调味即可。温热服食,每日1次。[5]
3.冬瓜粥(《粥谱》):冬瓜(带皮)100g,粳米100g,嫩姜丝、葱、盐、味精、香油各适量。冬瓜洗净后,削下冬瓜皮(勿丢),把剩下的切成块。粳米洗净放入锅内,加入水适量煮粥。米粥半熟时,将冬瓜、冬瓜皮放入锅,再加适量水,继续煮至瓜熟米烂汤稠为度,捞出冬瓜皮不食,入适量姜、葱、盐、味精、香油调味即成。趁温热服,随量食用。[5]
7.1.3 肝郁化火证/肝郁气滞,气火上逆绿风内障·肝郁化火证(green wind glaua with pattern of liver depression transforming into fire)是指肝郁化火,以情志不舒,眼胀不舒,目珠稍硬,视物昏花,全身伴见胸胁胀满,食少神疲,口苦咽干,舌红苔黄,脉弦或弦数为常见症的绿风内障证候[3]。
7.1.3.1 症状头目剧烈胀痛,目珠稍硬,视力锐减,视物昏花,眼压升高,白睛混赤,黑睛雾状混浊,黄仁晦暗,纹理模糊,瞳神散大,伴情志不舒、胸闷嗳气、食少纳呆、恶心、呕吐、口苦等,舌红苔黄,脉弦或弦数[5][4][3]。
7.1.3.2 证候分析情志过激,郁而化火,气火上逆头目,目之玄府闭塞:胸闷嗳气,口苦,舌红苔黄,脉弦数等皆情志不舒,肝郁气滞,郁久他火之征,而头眼部症状乃气火上逆所致。肝失条达,气火横逆而犯脾胃,脾失健运,故食少纳呆;胃失和降,则呕吐泛恶。[4][5]
7.1.3.3 治法清热疏肝,降逆和胃[4]。
平肝,泻火,降逆[5]。
7.1.3.4 方药治疗丹栀逍遥散[备注]丹据逍遥散(《和剂局方》):柴胡、当归、白芍药、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜、丹皮、栀子。合左金丸[备注]左金丸(《丹溪心法》):黄连、吴莱萸。加减[4]:
丹栀逍遥散以柴胡为主药疏肝解郁;丹皮、栀子清肝泻火;当归、白芍养血柔肝;自术、茯苓、甘草、生姜理脾和胃止呕;薄荷辅助主药,疏散条达肝气。[4]
左金丸以黄连为主,清肝胃之火,以降其逆,少佐吴茱萸,辛温开郁,降气止呕。两方台用,共奏清热疏肝,降逆和胃之功。[4]
7.1.3.5 饮食疗法 7.1.3.5.1 推荐食材菊花、栀子仁、夏枯草、槐叶、决明子、淡竹叶等[5]。
7.1.3.5.2 推荐食疗方1.槐叶茶(《食鉴本草》):嫩槐叶适量洗净,入砂锅内,加水适量,煎煮5分钟,捞出晒干,密封保存备用。每次取15g,装杯冲茶,需常饮。[5]
2.菊楂决明饮(《中华药膳纲目》):菊花、山楂各10g,决明子6g,洗净,入保温杯中,沸水冲泡,30分钟后饮用,每日1次。[5]
3.栀子仁粥(《太平圣惠方》):栀子仁10g,粳米100g,冰糖10g。栀子仁研粉备用,将粳米放入陶锅内,加水煮粥至八成熟时,再纳栀子仁粉10g入粥内继续熬煮,待粥熟,调入冰糖,煮至溶化即成。温热服食,每日2次,3天为一疗程。[5]
7.1.4 阴虚阳亢,风阳上扰绿风内障·阴虚阳亢证(green windglaua with pattern of yin deficiency and yang hyperactivity),阴虚阳亢,以头目胀痛,瞳神散大,视物昏蒙,观灯火有红晕,眼珠变硬,心烦失眠,眩晕耳鸣,口燥咽干,舌红少苔,或舌绛少津,脉细数为常见症的绿风内障证候[3]。
7.1.4.1 症状头目胀痛,瞳神散大,视物昏朦,观灯火有虹晕,眼球变硬,心烦失眠,眩晕耳坞,口燥咽干,舌红少苔,或舌绎少津,脉弦细面数或细致[4][3]。
7.1.4.2 证候分析肝肾阴虚,虚火上扰,清窍不利,故头目胀痛。神水瘀滞,故眼珠变硬。阴主敛,阳主散,阴虚阳亢则瞳神散大。阴虚血少,瞳神失养以致视物昏花。古人认为观灯火生虹晕乃阴虚阳盛,水不制火,阴阳相乖,水火相射所致。虚火上炎,扰动心神则心烦失眠。阴虚阳亢,水不涵木,风阳上旋,故眩晕耳鸣。口燥咽干,舌红少苔,脉弦细而数皆示阴虚火旺;若舌质红绛而少津液,脉细数,则阴血亏虚更甚。[4]
7.1.4.3 治法滋阴降火,平肝熄风[4]。
7.1.4.4 方药治疗知柏地黄丸[备注]知柏地黄丸(《医宗金鉴》):知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮。或阿胶鸡子黄汤[备注]阿胶鸡子黄汤(《通俗伤寒论》):陈阿胶、生白芍、石决明、双钩藤、大生地、清炙草、茯神木、鸡子黄、络石藤、生牡蛎,除陈阿胶、鸡子黄二味外,用水煎汁去渣,纳胶烊尽,再入鸡子黄,搅令相得,温服。加减:
知柏地黄丸重在滋阴降火,适用于肝肾阴虚,虚火上炎为重者。若兼风阳上扰,可酌加石决明、钩藤平肝熄风。[4]
阿胶鸡子黄汤以阿胶、鸡子黄为主药,滋阴血而熄肝风;辅以生地、白芍、茯苓滋阴养血,柔肝安神;石决明、牡蛎、钩藤平肝潜阳熄风;络石藤凉血通络行滞;甘草清热和中。全方共奏滋阴养血,柔肝熄风之效。适用于热邪耗灼真阴,阴亏血虚,肝风内动之证。[4]
7.1.5 肝胃虚寒,饮邪上犯 7.1.5.1 症状头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦[4]。
7.1.5.2 证候分析胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气所化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。[4]
7.1.5.3 治法温肝暖胃,降逆止痛[4]。
7.1.5.4 方药治疗吴茱萸汤[备注]吴茱萸汤(《伤寒论>);吴茱萸、人参、生姜、大枣。加减:《审视瑶函》吴茱萸汤是以《伤寒论》方为基础加减而成。方中仍用吴茱萸为主药:温肝暖胃,降上逆之阴邪,止阳明之呕吐及厥阴之头痛。配生姜、法夏、陈皮温脾胃,涤痰饮,降呕逆;川芎、白芷散寒邪,止头痛;人参、茯苓、炙甘草补脾胃。诸药台用,可收温肝暖胃,降逆止呕,散寒止痛的功效。[4]
7.1.6 肝肾两亏症状反复发作,视力锐减,全身兼有肝肾两亏,气血不足之证侯者,参照青风内障肝肾两亏证治疗[4]。
青风内障·肝肾两虚证(blue wind glaua with liverkidney deficiency pattern)是指肝肾两亏,以病久瞳神渐散,眼珠胀硬疼痛,视力日渐下降,视界缩窄,眼底视盘凹陷扩大加深,色泽苍白,全身兼见头晕耳鸣,健忘失眠,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力为常见症的青风内障证候[3]。
7.1.6.1 症状患病日久,视物不清,瞳神渐散,中心视力日减,视野明显缩窄,眼珠胀硬,眼底视 *** 生理凹陷加深扩大,甚至星杯状,颜色苍白;可伴头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软,舌淡苔薄,脉细沉无力;或面白肢冷,精神倦怠,舌淡苔白,脉沉细。[6][7]
7.1.6.2 证候分析久病肝肾不足,精血不能上濡目窍,神水乏源,虚滞于目:病久元气衰惫,肝肾精血亏损,目窍失养,神光衰微,故视力减退。视 *** 颜色苍白无血色,中央凹陷如杯状为失于精血濡养所致。既病之后,脉道阻塞,神水瘀滞,故眼珠胀硬不减。头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软,舌淡脉细等,尽皆肝肾精血不足的全身症。若还兼有面白肢冷,精神倦怠,夜间多尿,舌淡苔白,脉沉细,则偏肾阳不足。[7][6]
7.1.6.3 治法补益肝肾[7][6]。
7.1.6.4 方药治疗杞菊地黄丸[备注]杞菊地黄丸(《医级》):六味地黄丸加枸杞、菊花。或肾气丸[备注]肾气丸(《金匮要略方论》):六味地黄丸加桂枝、附子(炮)。加减。杞菊地黄丸补益肝肾,用于肝肾精血不足者,若嫌力薄,酌加菟丝子、五味子、当归、白芍、川芎等。肾气丸是在六味地黄丸滋养肾阴的基础上再加肉桂、附子而成,于水中补火,鼓舞肾气,协调阴阳。适用于本证肝肾不足,肾阳偏虚者。若兼气血不足,可于方中酌加党参、黄芪、当归、白芍、川芎等。[7]
7.1.6.5 饮食疗法 7.1.6.5.1 推荐食材桑椹、枸杞子、鸡肝、熟地黄、银耳、黑豆、菟丝子、芡实等[6]。
7.1.6.5.2 推荐食疗方[6]
1.枸杞决明汤(《中国药膳辨证论治学》):沙参15g,怀牛膝9g,枸杞予15g,决明子9g,纳入砂锅中,加水,煎煮,取汁。兑入蜂蜜,代茶饮。
2.桑仁粥(《粥铺》):桑椹30g(鲜品50g),拣去色青者,用水浸泡约3分钟,洗净,与淘洗干净的糯米100g同时放入砂锅中,煮粥。可根据个人口感加入适量冰糖。每日1剂,分2次空腹食用;或可随意经常食用。
3.杞实粥(《眼科秘诀》):枸杞子20g,芡实20g,粳米100g,用滚开水泡透,去水,放置:1夜;砂锅加水煮至沸腾,入芡实煮四五沸,再入构杞子煮三四沸,最后下粳米共煮至浓烂香甜。煮粥的水应一次加足,避免中途加冷水。每日1剂,可作主食,随餐用。
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局部宜及早频用缩瞳剂[7]。
(1)可用槟榔碱滴眼液 症重时每15~30分钟滴服1次。症状缓解后,每日滴3~5次。亦可用槟榔堿药膜,每日2~3次。使用时将药膜置于下睑与白睛之间,待其自行溶化。[7]
(2)1%丁公藤滴眼液,每日滴眼3~4次。[7]
(3) 1~2% 毛果芸香堿液 症重时每3~5分钟滴眼1次。症状缓解后,可视病情改为1~2h 1次,或每日2~3次。[7]
取穴:睛明、攒竹、瞳子髎、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。恶心呕吐时可配内关、足三里。每次局部取2穴,远端取2穴。[7]
7.3.2 耳针可取耳尖、目1、眼等穴[7]。
(1) 20%甘露醇250 ml,静脉滴注,30~60 min滴完;或50%葡萄糖液100ml,一次静脉注入。[7]
(2)西医手术治疗[7]。
绿风内障患者常有痰饮内蕴,水液代谢失常,不宜过多摄入液体,以免加重病情[6]。
绿风内障患者禁用散瞳之品,如青葙子等[6]。