第1个回答 2015-01-11
一、适用对象
本实施办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下统称“参保人员”）。
二、适用条件
参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负，具体如下：
一 在职职工（包括协议保留社会保险关系人员，简称协保人员）年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准30%以上的部分；
二 在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分；
三 在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的，年自负医疗费累计超过其年收入50%以上的部分；
四 退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的，年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分；
五 退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的，年自负医疗费累计超过其年养老金40%以上的部分。
三、综合减负标准及范围
一 符合医保综合减负条件的参保人员，年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的，超过部分的自负医疗费减负90%。
二 年自负医疗费是指在一个医保年度内，按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费，即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中，按规定由个人现金自负的医疗费，其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费，以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。
三 年累计自负医疗费，不包括以下各项费用：
1．按照本市医疗保险其他减负规定减负的医疗费。
2．按照上海市人民政府办公厅《关于本市实施公务员医疗补助试行意见》（沪府办发〔2001〕15号）规定补助的医疗费。
3．按照市总工会医疗互助保障计划规定报销的医疗费。
四、资金来源
医保综合减负资金从本市地方附加医疗保险基金中列支。
五、定点医疗
在一个医保年度内，实行综合减负的参保人员自申请办理综合减负后，原则上实行门诊定点医疗。参保人员可按有关规定选定1所一级医疗机构作为门诊定点医疗机构。如病情需要转诊至二、三级医疗机构医疗的，由该定点医疗机构出具转诊证明。属于住院和门诊大病医疗的，仍按照现行有关规定就医。