许多刚开始透析的病人，常会问我：「洗肾当天早上，需要照常吃所有的药，包括降血压药吗？」
也有患者问过我：「刚开始洗肾时就有人提醒我洗肾那天早上不要吃降压药，以免洗的时候掉血压。但我现在反而会愈洗血压愈高，要不要吃药来让血压降一点啊？」
这个问题不只困扰病患，对医生来说也具有相当大的讨论空间，而非金律铁则。
带来诸多不适的透析中低血压
根据 KDOQI 2005 的定义，在洗肾过程中，若收缩压（SBP）下降超过 20 mmHg 或平均血压值（MAP）下降超过 10 mmHg，且合并临床症状，需要医护团队介入，即可诊断为透析中低血压。 病人在即将掉血压之前，可能会出现频频打呵欠、喉咙沙哑等症状，若观察到有这些反应时，就要格外小心，在洗肾过程中密集监测血压的变化。
多数肾友在血压下降时会有头晕不适、视线模糊、肌肉抽筋、恶心、想吐、肚子闷痛、甚至呼吸变喘、突然昏厥叫不醒等症状。 据统计，洗肾过程中有 10－30% 的机率会出现血压下降的情形，甚至有研究指出洗肾中掉血压的发生率高达近 70%。
老年人、糖尿病患者、合并心脏疾病、洗肾多年、女性、BMI 值较高、透析前的血压较低者，都是较容易出现透析中低血压的族群。
除了在当下造成不适外，若常因血压下降而中断治疗，不只会造成透析剂量不足，也会因血压太低使得洗肾廔管塞住甚至停掉、肠系膜缺血以致小肠损伤；长期下来也会增加心血管疾病与死亡风险。 洗肾前不吃降压药源自 KDOQI 建议
2005 年 KDOQI 发表的「透析患者之心血管疾病临床治疗准则」中有相关建议：
• 降血压药物应在晚上或睡前服用
• 洗肾前应暂停服用降血压药
然而，此建议的医学实证等级不高（level C, weak），且并未详述是所有的降血压药物都要暂停服用？亦或仅限特定种类？又该停用多久？
这个源自十多年前的建议，时至今日是否依旧适用呢？
洗肾前停用降压药的影响
近来许多研究都发现，不管病人是在洗肾前停用降压药或照常服用，透析中低血压的出现频率并没有统计上的显著差异。
由此可推论出来，除了降血压药外，还有其他因素会导致洗肾中掉血压，如自主神经失调、心血管疾病、脱水速率过快、电解质不平衡等。
洗肾前停用降压药，除了不见得可有效减低透析中低血压的出现频率，也可能会带来一些不良后果，如心律不整、高血压控制不佳、甚至在洗肾过程中血压愈洗愈高。
研究指出，洗肾过程中收缩压上升超过 10 mmHg 者，有较高的住院率或死亡率。
停用降压药的好处既不明显，还可能有坏处，因此不应只是「依惯例」在洗前绝对不吃降血压药，应该和洗肾室医师共同讨论、衡量利弊得失后再行决定。
各类降压药与透析中低血压的关系
Alpha 交感神经阻断剂（alpha－adrenergic blockers），如 Tamsulosin、Terazosin、Doxazosin，此种药会让血管扩张，若在洗肾前服用，较易造成透析中低血压，同时也会抵销掉 Midodrine（属 alpha 交感神经促效剂，常用来提升血压）的药效。
洗肾前停掉短效型的降血压药，如 Hydralazine、Clonidine、Nitrate，较可减少透析中低血压的发生。但若是暂停长效型降压药，如 Lisinopril、Atenolol，对于透析中低血压发生与否影响不大。
从药理机转来说，钙离子通道阻断剂（non－DHP CCBs）除了具有降血压的药效外，还能促进心室放松扩张，让更多的血液回填至左心室，增加心输出量，进而拉高血压，减少透析中低血压的发生频率与严重程度。然而一个小型的双盲临床试验则指出，不管是否在洗肾前使用 Verapamil，透析中低血压的发作频率或严重程度并无差异。
最后，我们也要考虑到降血压药物是否会在透析过程跟着被洗掉，以致药物浓度不够。Atenolol、Merolol 都是很容易被洗掉的药，而 Carvedilol 则不易被洗掉。
有研究发现，使用 Carvedilol 者一年后的死亡率高于使用 Merolol 者，且出现透析中低血压的机率也较高。可能解释原因是因为 Carvedilol 较不易被洗掉，持续的降压药效会增加透析中低血压的发生率，进而提高病患死亡率。 另一个研究则是得到相反的结果：与服用不易被洗掉的药物（如 Bisoprolol、Propranolol）相比，服用在洗肾时较易被洗掉的降压药（如 Atenolol、Acebutolol、Merolol），半年后的死亡率会较高。研究者提出的解释原因是乙型交感神经阻断剂对心脏有保护作用，可减低患者因心脏疾病猝死的机率，故服用容易被洗掉的降压药，死亡率反而会比较高。
我们可从上述研究推论，若在洗肾前一律暂停服用降压药，包括乙型交感神经阻断剂，会使得药物在血中浓度下降，因而增加死亡风险。 洗肾前到底该不该停降压药？
面对此问题，没有制式的答案，每位肾友的情况不同，不应采取一样的作法。
若病患平时在家的血压就偏高，甚至在洗肾过程中，血压也会愈洗愈高，除了可在洗肾时多脱水、下调干体重外，也可考虑在洗肾前照常服用降压药，而非刻意停药不敢吃，以免因高血压控制不佳而承受更高的相关心血管疾病与死亡风险。
参考资料
1.Timing of Blood Pressure Medications and Intradialytic Hypotension. Semin Dial. 2019;32(3):201－204.
2.UpToDate: Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient, last updated on March 08, 2019.
3.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1－S153.