第2个回答 2018-02-01
一、事故经过：9月24日上午，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换1#龙门小车减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱某、张某某、葛某某到现场，准备更换1#龙门小车减速箱机油。为将小车机房移动到龙门吊中间放油，由冯某某指挥操作工朱某按指令进行点动操作，朱某某站在小车东侧向下观察小车移动位置，葛某某和张某某在小车机房内，其中张某某蹲在小车机房内。由于小车舱门未关闭，点动后小车不能启动。随后班长朱某某指挥操作工袁某用手按住小车仓门限位开关，操作工朱某启动小车开始移动，操作工张某某突然起身，探出小车机房的舱门去观察小车移动位置时，胸部被运行中的小车舱门和小车过道支架挤压。这是一起违章指挥、违章作业造成的重伤事故。 二、事故原因分析 (1)、直接原因 操作工张某某在龙门吊小车移动过程中，安全意识淡薄，私自将身体探出小车舱门，致使身体受到小车舱门框和小车过道支架的挤压造成伤害，是此次事故的直接原因。 (2)、间接原因 1、大型机械班班长朱某某违反《设备检查及维修保养操作规程》，在舱门打开的情况下，违章指挥他人按住小车舱门限位开关，使小车得以启动运行，是此起事故的主要原因。 2、龙门吊操作人员朱某没有严格执行《设备检查及维修保养操作规程》，在舱门未关闭、限位开关人为按住的情况下违章启动小车，埋下了事故隐患。 3、龙门吊操作人员袁某没有严格执行《设备检查及维修保养操作规程》，违章按住限位开关，失去安全联锁作用，为小车启动运行提供了条件，也是事故 发生的间接原因。 4、现场指挥人员冯某某没有及时制止违章指挥、违章作业行为，安全监管不到位，是本次事故的间接原因之一。 5、某某分部对特种作业人员日常执行《设备检查及维护保养操作规程》情况监督检查考核不严，日常安全管理不到位，也是事故发生的原因。 6、某某分部在职工日常操作和安全管理方面不到位,也是事故发生的间接原因。 三、此次事故需要吸取的教训和改进的措施： 1、安全制度需要强有力的执行力：在“9.24”起重事故中，参与现场作业的5名人员先后有4名违章，班长违章指挥，操作工违章作业，现场指挥人员对违章作业行为熟视无睹。多人次、一系列违章，最终酿成了事故。如果参加作业的职工哪怕只有1人勇于拒绝任何一步的违章指挥或违章操作，那么这起事故也许就能避免。从职工现场安全意识淡薄、习惯性违章中，可以直接反映出某某分部在安全管理上的薄弱、对现场作业环节“低老坏”等习惯性违章监管不力，作业前风险识别不够、作业中互监互保流于形式、对日常作业中看似不起眼的违章抱有侥幸心理等诸多问题，我作为某某分部的安全第一责任人，对此应付主要责任，我应深刻认识到在安全工作中的不足，应该从思想上找原因、从制度上找漏洞、从执行上找差距，痛定思痛，认真分析原因，切实制定整改措施，加强日常管理和考核，就如傅成玉董事长说的：每一个事故都是血写的，而血写的教训万万不能再用血去验证。今后分部对所有现场作业，在严格领导带班制的基础上，加强对执行安全操作规程、安全规章制度的检查，尤其是对常规作业及临时性突发抢修作业安全执行力度的检查和督促，将根据分部起重接卸作业、汽车接卸作业、装载机转运作业等不同作业特点，全面梳理这些作业和其他作业过程中易发生的低老坏等习惯性违章现象，并根据这些现象制定一系列的规章制度，落实检查人员，严格考核标准，从而全面提高职工对安全制度的执行力。 2、“七想七不干”安全提示卡工作应该更加细化和有针对性：在此次作业中，职工也填写了“七想七不干” 安全提示卡，但这是一个相对笼统的作业安全提示，分部没有针对每项作业的具体情况，编制和填写“七想七不干” 安全提示卡，这也反映出包括我在内的某某分部在安全工作中的粗放、简单甚至随意。今后某某分部要按照龙门吊、垂头吊等不同的起重设备、不同的作业特点，有针对性地制定专业的、科学的、可操作的“七想七不干”安全提示卡，并在实施过程中不断加以总结、补充和完善，要认真落实“七想七不干”安全提示卡的有关内容，注重日常检查和考核。 3、基础安全管理要常抓不懈、始终警钟长鸣：出了安全事故，不能埋怨和责难职工，(包括违章违纪的职工)，作为某某分部的安全主管，我应该从日常安全管理、日常安全监督、日常安全考核、各项安全和其他规章制度的制定、执行、检查、考核、总结完善等方面深刻反思，要在基础安全管理上高标准、严要求。加强日常日常安全管理和检查，注重对职工的常规安全教育和安全提醒，加大对违反安全操作规程人员的检查和考核力度，强化职工对安全操作规程的执行和遵守，尤其要加强对一些“低老坏”和习惯性违章违纪的检查和考核力度。 4.坚持“四不放过”的原则，某某分部要将此事故在各班班前会再进行认真分析和讨论，让每一名职工认清违章作业的严重后果，接受事故教训，在今后的工作中严格按规程规范自己的行为。 在“9.24”事故之后，某某部领导和部门做了大量的工作。以上是我和某某分部就“9.24”起重伤害事故的反思和检讨，在此我代表某某分部全体职工向某某部领导及各业务科室给予的积极帮助表示深深的感谢。 最后，我再次向大家表示诚恳的检讨和深深的歉意。