学术观点
王大增在治妇女病时强调重在治肝,推崇“女子以肝为先天”。此语首见清末名医叶天士的《临症指南医案》一书中,为其学生秦天一在叶天士治月经病医案的结语中所提出:“奇经八脉固属扼要,其次最重调肝,因女子以肝为先天,阴性凝结
易于拂郁,郁则气滞血亦滞,木病必妨土,故次重脾胃。”
“女子以肝为先天”观点来自金元四大家的刘河间,明.王肯堂又重加引用。追溯其学术思想之源,实自《内经》时代始,历代医家对妇女病的治疗,已认识到重在治肝。因肝在五行六气中属木,主风,十二经络中为足厥阴之脉,主要生理功能为主流泄和藏血。肝的疏泄藏血功能对人体情志的条达,气血和平起到重要的调气作用,故肝的生理病理对脏腑气血的影响表现尤为重要。脏腑气机的升降出入能否协调,气血运行能否通畅,每与肝之疏泄功能正常与否有关。因肝为血脏,体阴用阳,具有贮藏血液调节全身血液以及疏调气机,流畅气血,疏泄经络的功能,故肝气条达则脏腑安和,气血津液生生不息,对于维护机体健康抵御病邪侵入,有十分重要意义。《灵枢·师传篇》说:“肝者,主为将,使之候外”。
肝与冲任二脉通过经络相互联属,肝的生理功能正常,藏血守职,肝血充足,则冲任通盛,月事得以时下,胎孕产乳诸皆正常;若肝失疏泄,肝气拂郁,气血不调则不仅贻害脏腑,而为诸病之发端,且使妇女经、带、胎、产失于恒常而诸病*起,故有“乃病不离乎郁,诸郁皆属于肝”,以及“肝为女子之先天”的说法。由此可知,肝实为诸脏之枢纽,肝气郁则诸脏之气也郁,而妇科诸病的发生,也多以肝失疏泄为肇始。鉴于妇女以血为本,以肝为先天和足厥阴之脉入毛际,络阴器的生理特征,肝的病理变化对妇科疾病的影响也就更为突出。
妇女一生在生理,病理方面有三个不同阶段,青春时代,主重在肾;青壮年时期,主重在肝;垂暮之平,主重在脾。女子青春时代,正当肾气旺盛之年,任脉通,太冲脉盛,天癸至,月事以时下,故青春时期,月经之反常为病,关键在肾。垂暮之年,则肾气衰弱,天癸竭,地道不通,气血虚弱,血液来源衰少,病患因血不足,正如唐代王冰所说:“因月经数泄,气有余而血不足,当益血之源”,脾乃藏营血而统血,故关键在脾。青壮年时代,由于人事环境复杂,情志拂郁为多,故肝气郁结,气盛暴厉,为肝阳亢旺;七情所伤,关乎肝木。而肝木之病变,虽少壮老年皆有关连,但特别多出现在青壮年时期,所以青壮年时期以调肝为要。这正契合于刘河间所说:“妇人童幼天癸未行之前,皆属少阴;天癸既行,皆属厥阴;天癸既绝,乃属太阴经也”。
王大增强调治妇女病重在治肝,认为凡是生育期妇女生理上恪逢天癸至到天癸竭这一经、孕、产、乳重要阶段;心理上渐趋成熟,但由于这一阶段学习紧张、工作繁忙、家庭社会重任在肩,来自各方面的压力亦较大,故情志易于怫郁而致情志不畅;病理上容易出现诸多肝失疏泄之症;临床上多表现为月经失调、乳房乳头胀痛、心烦易怒、胸胁胀痛等经前期紧张综合征、不孕症、阴部搔痒等症、而上述诸症又均表现在足厥阴肝经循行部位;临床遗方用药常以四逆散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、金玲子散等疏肝解郁、理气调血之方,灵活加减应用,且每每获效。 脾与胃位于中焦,互为表里。脾胃为仓廪之官,在体为肉,开窍于口,脾主运化,输布水谷精微;胃主受纳,腐熟水谷,升清降浊,为生化之源。五脏六腑,四肢百骸,皆赖营养,具有益气统血、主肌肉等生理功能,故古人称脾胃为“后天之本”。妇科疾病的病因,病理和诊断与脾胃关系尤为密切,故调理脾胃在妇科临床上有其重要意义。
妇女的生理特点,主要表现在经、孕、产、育等方面。这些生理活动是依靠脏腑、经络、气血的共同作用来实现的。而脏腑之中脾胃的功能尤为重要。因为气血是月经、胎孕、哺乳之物质基础,而脾胃为气血生化之源。脾胃健旺、则精血充沛、血海充盈,经候如期、胎孕正常,产后乳汁亦多,反之,则化源不足,气血失常,导致妇科经、带、胎、产、杂病的产生。
脾之运化功能,包括运化水谷精微和参与体内水液的代谢,食物经过消化后,其中精微物质由脾来吸收,转输,以营养全身。《内经》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。提出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。盖妇女以血为本,其经孕、产、乳皆以血为用。若脾胃虚弱,运化失健,不能生血,则营血亏乏,可致月经过少,甚则闭经,或孕后胎失所养而滑胎、小产、胎萎不长,或产后乳汁稀少等症。此外,脾胃失运,则水湿停滞而成带下,子肿或痰湿阻滞胞宫以致不孕等症。
脾主统血,指脾脏具有统摄血液,使其循行常道,不致溢出脉外的作用。而脾脏之所以能统摄血液者,因与其经脉之循行有关。《灵枢.经脉篇》说:“脾足太阴之脉......其支者,复从胃别上膈,注心中”。又说:“脾之大络,名日大包此脉罗络之血者,皆取之脾之大络脉也”。由于心主血,足太阴经有支脉与心相通,且脾之大络又能包罗诸络之血,故脾脏与血液循环息息相关;另方面,脾为气之源,“气为血帅”,“血随气行”,故脾之功能正常,元气充足,则气能摄血,使血液循脉道而行。因此,脾虚气弱,统摄无权,致成各种失血证候,如月经过多、崩漏、胎漏等症。
升降是脏腑功能之活动,脏腑之间必须有一升一降之活动,才能产生机能,维持生命活动。脾胃居中,为气机升降之枢纽。脾主升则健,胃宜降则和,所谓“脾升”,指脾将饮食之精微上归于心肺,布化运行全身;“胃降”,指胃将经过初步清化之饮食下移于肠中,并使代谢之废料由肠道排出体外。故脾升胃降,彼此协调。互相依赖,保持活动平衡,始能完成饮食之消化,吸收和排泄功能。若脾胃升降失常,就会出现病变,如脾气不升反而下陷,可致月经过多,甚则崩漏;或升举无力而见子宫脱垂;或胎元不固,出现滑胎,小产等症;或脾不摄津引起的白带淋漓;胃气不降而反上逆,导致经行恶心,妊娠恶阻等。
妇女由于经、孕、产、乳、每易耗气伤血;以及大病、久病、产后、手术后等每致亡血伤津,最终致气血亏乏。故治妇人病,需处处注重脾胃,培补后天。尤其是大病、产后、术后患者,脾胃虚弱。难以进补之时,先生常以香砂六君子汤加减调理脾胃以恢复机体脾主运化。胃主受纳之功能,促进体力早日康复。
药物是治病的武器,但药物入口必须依赖脾胃的消化,吸收才能发挥治疗作用。倘若脾胃不健,运化不良,纵有良药,亦不可达到预期的治疗效果。临床有治危重病人,每因胃气消亡,致药物不能受纳,即使勉强入腹,亦停积不消,难以奏效。由此可见,注意和保护胃气,是治疗上的重要一环,不容忽视。
脾胃为后天之本,水谷之海。盖血者水谷之精气也,和调五脏,洒陈六腑;在妇人则上为乳汁,下为月水;且任脉主一身之阴,太冲主阳明,为血之海,故谷气盛则血海满而月事以时下。心主血,肝藏血,而皆统摄于脾,是以女子月事不调,多因脾胃损伤不能生血者,当补脾和血,血者生矣。
王大增除强调重视脾胃气血生化之源在妇女经、带、产、乳生理以及病理方面的重要作用外,还注意脾胃之调养。认为凡经行之际禁用苦寒辛散之药,即饮食亦应知所戒忌,倘脾胃失健,滋腻重浊之品亦当避用。先生常在滋阴养血方药中适当以理气或助消化的药物,如陈皮、枳壳、山查、神曲、砂仁、谷芽麦芽、鸡内金、佛手柑之类,使之补而不滞、滋而不腻,无碍胃之弊。《内经》云:“有胃气则生,无胃气则亡”。因此,先生治妇女病以及手术,产后调养时处处顾及脾胃后天之本,气血生化之源。