第1个回答 2024-06-22
(一) 门诊统筹
1. 普通门诊统筹
在一个保险年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用，先由个人自付累计满200元后，对超过200元至1500元以内的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。
2. 门诊特定病种
参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，经市医保中心确认后，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%。
3. 门诊大病
门诊大病费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
(二) 住院统筹
在三级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%，其他人员起付标准为800元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付75%;在一、二级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为200元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95%，其他人员起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%。
常州医保报销条件：
1. 申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费。
2. 在合作医疗指定医疗机构就医。
3. 参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。
门诊医保报销所需材料：
1. 身份证或社会保障卡的原件。
2. 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。
3. 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。
4. 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。
5. 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付镇渣方原件。
6. 定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。
7. 如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。详情