小 编 导 读
桂枝汤是我们学习《伤寒论》时耳熟能详的方子，一般来说多将之归属于解表剂治疗感冒。但桂枝汤作为“千古第一方”，如果只看作治疗感冒的小方可就小瞧它了，如果用好了桂枝汤及其类方，能够解决诸多临床难题。今天，我就带大家从一则医案，见识下桂枝汤类方如何解决了抗生素治不好的肺部感染。
李某，女性，50岁。既往有大肠多发性溃疡病病史，有丁胺卡那、爱大、头孢类、青霉素类、环磷酰胺等过敏史。2010年10月初，受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴咳嗽，呈阵发性连声干咳，痰黏难咯，鼻塞流涕。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，心率94次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查胸片示肺部感染。门诊予静滴洛美沙星后未能缓解，仍发热、咳嗽、咯痰，故于10月8日转入病房。住院期间，予阿奇霉素、左氧氟沙星静滴及对症治疗，效果不佳。虑及患者为过敏体质，抗生素选择甚难，特请黄师查房，冀以中药获效。见患者神疲体倦，面色少华，形体消瘦。每天下午及晚上发热，体温波动于37.5℃～38.2℃。咳嗽咯痰难出，痰稠色白，恶寒。
先以小柴胡合麻杏石甘汤。四天发热未退，咳嗽仍频。
黄师再次查房，见其 不时拭汗，且恶寒明显，天气虽热，仍穿厚衣，口中淡，苔白不渴。
即处以 桂枝加厚朴杏子汤 ：
桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g，北杏仁15g，川厚朴20g（后下）。
嘱配两剂当晚服完，每隔两小时服一次，分4次服，服药后服半碗热粥以助药力，并盖被取汗。
患者遵医嘱，服上药1剂尽后，觉全身温暖，恶寒感顿减，当晚退热，病者自行停后服，但翌日又复发热。仍以桂枝汤倍增其量，并加厚朴杏仁，两剂。将息法如前。发热已全退，恶寒汗出已罢。
桂枝汤为众方之首，乃千古名方。其方义几乎无人曰不晓。但用于临床却常畏首畏尾。无非是南方无伤寒，夏天无伤寒之说，先入为主。因而临床上纵有桂枝汤证、麻黄汤证亦视而不见。更若据《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”不问见症，但以发病时间以认症。故后世见到夏月发热恶寒无汗者称为阴暑，暑兼寒湿。有麻黄汤摆着不用，却另立一首新加香薷饮，强称香薷为夏月之麻黄。亦即夏月有麻黄证而不能用麻黄，香薷可代替麻黄。
及至观《吴鞠通医案》中载：鞠通自医案，四十岁时，六月十三日，先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，初用桂枝汤桂枝二两，毫无效验；次日用八两，半帖而愈。见吴氏用药果敢，毫不姑息，与其《温病条辨》风格迥异。而观曹颖甫《经方实验录》载桂枝汤证六例，有三例是夏暑时节的。看来，夏天是桂枝汤证的多发季节。故曹氏门人姜佐景叹曰：“然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂唯治冬日北地之伤寒而已哉？”曹氏又说：“大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。”
本案发病正值中秋节后，广州地区仍如炎夏。而发热久不退，恶寒明显，自汗津津，黄师查房时，见其不断以毛巾拭汗，舌淡苔薄白，口中和。此桂枝证无疑，又有咳嗽气逆，故以桂枝加厚朴杏子汤。
以桂枝汤治太阳病，非独为太阳病而设也。实际上阳明篇、太阴篇均有桂枝汤，是为发热汗出恶风而设。
此证当日黄师处方后，见其频频拭汗，恶风，曾嘱次日加附子。盖《伤寒论》第21条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”次日，再询之，虽汗出较多，但发热时并无汗出，多在退热时汗出更为明显，此非遂漏不止，且此时汗已减，故毋须用扶阳之附子，重用桂枝汤便可。
《伤寒论》桂枝汤方后曰：“服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服如前法。又不汗，后服小促期间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出者，乃服至二三剂。”此段服桂枝汤将息法，不可等闲视之，有时却是疗效的关键。
此段条文要注意两个问题。一是汗的问题： 桂枝汤证原本已有汗出，何以更发汗？桂枝汤是发汗之方？抑止汗之方？《经方实验录》姜氏把“汗”分为“病汗”“药汗”。即桂枝汤证之“汗出”为“病汗”，汤方后云“微似汗出”是为“药汗”。发汗后，“病汗”遂除，亦止汗也。 二是服药的问题。 经方大多一剂药分三服，桂枝汤更按病情“一日一夜服……乃服至二三剂”。三剂即九次服药矣！观今之医，凡处一方便了事，从不讲究服药方法。即便对证，也未必能克病也。一日三服，当时仲景已知药效须持续。此案原嘱服四次，但病家自服两次，故未能一剂收功也。
黄仕沛老先生祖辈五世业医，其父黄继祖为广州市名老中医，精于温病。黄仕沛老先生在临床上独尊经方，以大剂称著。这本《黄仕沛经方亦步亦趋录——方证相对医案与经方问对》收录的就是黄仕沛老先生的方证相对医案、经方问对及其临床感悟——
本书共分为四部分，即方证相对医案、师门对话录、黄仕沛老师“临证感悟”及附录：经方学验“华山论剑”。通过不同侧面展示了经方临床家黄仕沛先生的经方理论和临床特色。
本文部分内容选自《黄仕沛经方亦步亦趋录——方证相对医案与经方问对》（中国中医药出版社出版，何莉娜 潘林平 杨森荣主编），最终解释权归原作者所有，由 悦读中医 推荐发表。未经授权，请勿转载！