第3个回答 2021-11-25
不论是日常生活还是门诊工作中，常会遇到亲朋好友或患者拿着体检报告询问，心电图上写着“心动过缓”，而患者并没有任何不适。这种情况要不要紧？如何评估病情？是否需要植入永久心脏起搏器？
人体正常心率波动于60~100次/分之间，高于100次/分时定义为心动过速，而低于60次/分时定义为心动过缓。这个定义很宽泛，因此，应用普通心电图或者智能电子设备诊断心动过缓的现象非常常见，但大部分患者没有症状，称为无症状性心动过缓。下面，我们从几个方面谈谈心动过缓的评估。
心动过缓的评估，症状很重要！“症状性心动过缓”是永久起搏器植入的核心指征。对于“无症状性心动过缓”，应明确患者是否真的不存在症状。要明确这一点，首先应了解心动过缓的常见症状。心动过缓引起的常见症状包括晕厥、晕厥前兆、头晕、眩晕、胸闷、胸痛、乏力、运动不耐受、注意力不集中、健忘、易怒等。
心动过缓引起的症状缺乏特异性，主要机制在于心动过缓引起的心脏输出量下降。此外，心动过缓是否引起症状，还与患者个体差异及是否合并其他疾病等因素有关。例如，一度房室传导阻滞在运动员群体中非常常见，且很少引起症状；而对于合并基础心脏疾病，如左心室肥厚或射血分数保留型心力衰竭的患者，一度房室传导阻滞却可能导致心功能恶化。
此外，对于症状的评估还应当注意心动过缓以外的症状，如心脏结节病或莱姆病等疾病继发的心动过缓，其原发病的症状往往比心动过缓更为严重，注意心动过缓以外的相关症状有助于明确心动过缓的病因，指导进一步诊治。
窦房结是心脏传导系统的最高司令部，窦房结病变也是导致心动过缓的最常见原因。病态窦房结综合征简称病窦综合征，指的是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而导致心动过缓的疾病。
病窦综合征最常见的病因是年龄增长引起的退行性改变，此外还应注意排除继发性原因，如下表所示。
房室结是心脏传导系统的第二个“司令部”。房室传导阻滞也是引起心动过缓的常见原因。房室传导阻滞包括一度、二度和三度房室传导阻滞三种类型，其中二度房室传导阻滞又包括二度I型和二度II型两种。房室传导阻滞的病因也包括先天性和后天获得性两类。先天性房室传导阻滞罕见，发生率仅1/15000~20000，大部分为继发性病因，如下表所示。
无症状，并不意味着不需要管理。对于无症状性心动过缓，首先应排除可能引起病窦综合征和房室传导阻滞的可逆性病因。病因明确者，对病因进行治疗，原发病治疗后心动过缓可缓解。然而，临床上大部分心动过缓，尤其是发生在老年患者身上的心动过缓，并没有明确的病因。
毫无疑问，心脏永久起搏器是治疗心动过缓最有效的手段。那么，无症状性心动过缓患者如何管理？是否需要植入永久起搏器呢？对于永久起搏器的推荐，病窦综合征和房室传导阻滞存在差异，详见下表所示。
[1] inier G, Haseeb S, Bazoukis G, Yeung C, Gül EE. Evaluation and Management of Asymptomatic Bradyarrhythmias. Curr Cardiol Rev. 2021; 17(1): 60-67.
[2] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.2018; 2018: 25701.
[3] Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS). EP Europace 2019.
[4] Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, et al. Document Reviewers. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Europace. 2016; 18(10): 1455-90.本回答被提问者和网友采纳