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既往史病历书写基本规范
病历书写规范
各专科病历的书写要点
答:
1.一般项目 同西医住院病历,另加发病节气。2.主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间
。3.现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。4.
既往史 简述
过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。5.其他史 ...
卫生部发布关于印发《
病历书写基本规范
》的通知的病历书写基本规范
答:
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
。(五)
个人史,婚育史、月经史,家族史
。1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、...
病历书写基本规范病历书写基本规范
答:
医疗记录的核心在于病历,它包括门诊和住院两部分,内容严谨且要求规范。
病历书写需确保客观真实,使用蓝黑墨水或指定圆珠笔,中文为主
,必要时可使用标准外文缩写。书写过程中,错误需以双线划出并注明修改,上级医师有权检查并修正下级的病历。病历的结构分明,首部记录患者的基本信息,如入院前的检查和治疗...
病历
的
书写
要点
答:
1、
门诊病历封面内容要逐项认真填写
。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写
。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①
病史应包括现病史、既往史
、...
病历
的
书写基本规范
答:
门诊手册封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,药物过敏史等项目
。第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴性体征和辅助助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,...
病史记录需要填写哪些内容?
答:
住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。\r\n二、门诊
病历书写
要求:\r\n1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、
既往史
、...
病历书写基本规范
做了什么规定
答:
病历书写基本规范
第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条...
病历
的
规范
范文是什么?
答:
中医(中西医结合)
病历书写
范文住院病历姓名:性别:男年龄:5岁民族:出生地:婚况:未婚职业:单位:邮政编码:常住地址:入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:
基本
可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下...
病历
书该
怎么写
?有范本吗?
答:
书写病历
,需遵循六个
基本
原则:客观、真实、准确、及时、完整和
规范
。以住院病历,即大病历为例,我们来探讨其具体格式和关键部分。首先,入院记录或首程记录需包含基本信息,如患者的姓名、性别和年龄,务必使用阿拉伯数字,避免歧义。例如,应写明“患者李华,男,72岁”,这样的精确表述才能避免不必要的...
医师实践技能考试中,中医、中西医
病历书写规范
答:
中医、中西医结合
病历书写基本规范
(试行) 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗...
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