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初诊门诊病历书写要求
医院
门诊病历书写
格式有哪些
要求
答:
初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)
,其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点
记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况
,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
门诊病历怎么写
答:
【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”
。
如系新病就诊,应按初诊病历格式书写
;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式:...
门诊病历书写
范文
答:
(一)、
有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号
。(二)
、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改
。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、...
正确的口腔
门诊病历
的
规范书写
答:
(1)
门诊病历封面内容要逐项认真填写
。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写
。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。(2)
初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应...
病历书写
基本
规范
(试行)卫生部
答:
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史
,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第...
门诊病历怎么写
答:
病历书写
1、门(急)
诊病历
内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、
门诊
手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、...
病例的
书写规范
要求
答:
6、日期和时间
写作
举例1989.7.30.4或5pm。7、
病历
的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、
初诊
必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检...
病历
的
书写
要点
答:
与上次不同的疾病,一律按
初诊
病人
书写门诊病历
。4、每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。5、请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、
要求
及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名 .6、被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。7、门诊病人需要...
病史记录需要填写哪些内容?
答:
一、
病历书写
一般
要求
:\r\n1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字
规范
、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名...
病历书写
基本
规范
的基本规范
答:
第一章 基本
要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)
诊病历
和住院病历。第二条
病历书写
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
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