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入院记录病历书写规范
病历书写规范
答:
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)
,内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)
各项记录必须按规定认真书写
,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布...
病案书写规范
住院期间病案书写的内容与要求
答:
专科情况 如外科病历须写外科情况
,其它科如眼科情况、妇科情况等,
应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征
。参见各专科病历书写要求。 检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验,如血、尿、粪常规检验,以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 小结 用约100~300安,简明、扼...
病例的
书写规范
要求
答:
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期
。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、
初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊
,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要...
病历
的
书写
基本
规范
答:
第三章 住院病历书写要求及内容第十六条
住院病历内容包括住院病案首页,住院志,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料
,特殊检查(治疗)同意书,手术同意书,麻醉记录单,并立资料,护理纪录,出院纪录(或死亡记录),病程纪录,(含抢救记录),疑难病例讨论纪录,会诊意见,上级医师查房纪录,死亡病历讨论记录等。第十...
卫生部发布关于印发《
病历书写
基本
规范
》的通知的病历书写基本规范
答:
第六条
病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
。第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历...
住院
病历
包括哪些内容,
入院记录
应当如何
书写
答:
二、
入院记录
应当如何
书写
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病...
何谓病历和
病历书写
?病历书写的基本原则和时限有何规定?
答:
病历书写
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动
记录
的行为。病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写的时限
要求
:住院病历24小时内完成;24小时内
入院
死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;因抢救...
首次病程
记录书写
示例
答:
病历书写
及病程
记录书写
范例 病例1
入院记录
住院号:200552 姓名:李旺锋 性别: 女 年龄 8个月 民族: 汉 籍贯:湖南 住址:广州昌岗路怀德大街13号 电话:00000 入院日期:2003年1月1日 病历申述者:病儿母亲 病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生...
【重点】山大二院手外科/足踝外科
病历书写规范
答:
需写2个查房
记录
;病危,至少每天一次,病重至少2天一次,病情稳定的至少3天一次;停手术需写病程记录原因;出现危急值,应立即针对处理措施
书写
一个病程;所有需要签字的医生需将名字写在落款的位置;有创操作需有记录,且需有操作者签名☆} 5.打印【术前讨论】{与手术医嘱对应,需要主持人签字,需要...
卫生部发布关于印发《
病历书写
基本
规范
》的通知病历书写基本规范
答:
病历书写
中,错误需清晰标注并注明修改,上级医师有权审查和修改下级医师的记录。记录内容包括患者的发病过程、检查结果、诊断、治疗计划等,如首次病程记录需在
入院
8小时内完成,而手术记录需在术后24小时内完成。特别强调了交接班、转科、阶段小结、抢救、有创诊疗、会诊等各个环节的
记录要求
,以及手术前后...
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